Palliatieve sedatie

Uitvoering van palliatieve sedatie

Er is systematisch gezocht in de literatuur naar het effect van palliatieve sedatie bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase met al dan niet (zeer) ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen ((Z)EVMB). Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van continue palliatieve sedatie en acute palliatieve sedatie bij kinderen in de palliatieve fase. De overwegingen en aanbevelingen voor continue palliatieve sedatie en acute palliatieve sedatie zijn geformuleerd op grond van ervaringen van experts en richtlijnen uit de volwassengeneeskunde (1). 

Aanbevelingen

Belangrijk: Zie algemene aanbevelingen voor aanbevelingen die van belang zijn in elk palliatief traject en in elk stadium van de ziekte van het kind.

Doen 
(sterke aanbeveling)

 

  • Gebruik het stappenplan voor de aanbevolen middelen en bijbehorend doseringsschema bij continue palliatieve sedatie.
  • Als symptoomgerichte medicatie (bv. morfine) continue parenteraal gegeven wordt, continueer de symptoomgerichte medicatie en de medicatie ten behoeve van de continue palliatieve sedatie via een afzonderlijke pomp om ongewenste verhoging van de symptoomgerichte medicatie te voorkomen als de dosering van de sedativa wordt opgehoogd.
  • Overleg bij kinderen met alcohol abusus, drugsgebruik en/of hogere doseringen psychofarmaca (ook chronisch gebruik van benzodiazepinen met de indicatie anti-epileptica) voorafgaand aan de palliatieve sedatie met een Kinder Comfort Team.
  • Overleg bij twijfel of vragen ook over noodzakelijke doseringen, met een Kinder Comfort Team.

Overweeg (zwakke aanbeveling)

  • Overweeg bij geen of nauwelijks effect van subcutane toediening van midazolam en/of levomepromazine, over te gaan naar intraveneuze toediening.
  • Overweeg bij intraveneuze toediening van medicatie om bolussen langzaam in enkele minuten toe te dienen vanwege de kans op apneu bij een aantal middelen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wat is het effect van palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine) bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de terminale fase op kwaliteit van leven en levensduur?

P Kinderen tussen 0 en 18 jaar in de terminale fase.
I Palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine).
C Palliatieve sedatie met midazolam (evt. in combinatie met morfine).
O Mate van sedatie, kwaliteit van leven, levensduur.

Wat is het effect van palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine) bij kinderen (Z)EVMB 0 en 18 jaar in de terminale fase op kwaliteit van leven en levensduur? 

P Kinderen met (Z)EVMB tussen 0 en 18 jaar in de terminale fase.
I Palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine).
C Palliatieve sedatie met midazolam (evt. in combinatie met morfine).
O Mate van sedatie, kwaliteit van leven, levensduur.

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van medicatie voor continue palliatieve sedatie o.a. midazolam, morfine, levomepromazine, dexmedetomidine, chloralhydraat, clonidine, fenobarbital, propofol, fentanyl, esketamine, promethazine, alimemazine, haloperidol en lorazepam, op mate van sedatie en kwaliteit van leven en levensduur, bij kinderen en kinderen met (Z)EVMB tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase. 

De keuze voor de palliatieve sedatie is reeds afgewogen en gemaakt vanwege de refractaire symptomen. Op het moment dat gekozen wordt voor palliatieve sedatie zijn alle stappen om tot goede symptoombestrijding te komen reeds genomen. 

Palliatieve sedatie zal indien gewenst en mogelijk plaatsvinden in de thuissituatie van het kind. Hierbij is niet altijd de beschikking over een intraveneuze toegangsweg. Om deze reden is gezocht naar middelen die subcutaan kunnen worden toegediend. Aangezien een subcutane toegangsweg makkelijk is te verkrijgen en dit een hoge mate van zekerheid geeft van de biologische beschikbaarheid van het middel.

Oromucosale of intranasale toediening van middelen geven een relatief grote spreiding in biologische beschikbaarheid, waardoor effectiviteit van de middelen die op deze wijze worden toegediend minder zeker is. Dit geldt tevens voor middelen die enteraal worden toegediend bij kinderen in deze fase (end of life).

Als symptoomgerichte medicatie, waaronder morfine, continue parenteraal gegeven wordt, is het advies om deze medicatie en de medicatie ten behoeve van de continue palliatieve sedatie via een afzonderlijke pomp te continueren. Dit om ongewenste verhoging van de symptoomgerichte medicatie te voorkomen als de dosering van de sedativa wordt opgehoogd.

De werkgroep adviseert om bij patiënten met alcohol abusus, drugsgebruik en/of hogere doseringen psychofarmaca (waar in dit kader ook chronisch gebruik van benzodiazepinen met de indicatie anti-epileptica vallen) voorafgaand aan de palliatieve sedatie te overleggen met een Kinder Comfort Team. 

Volgende middelen voor palliatieve sedatie zijn in de overwegingen meegenomen (5, 6):  

  • Midazolam
  • Levomepromazine
  • Dexmedetomidine
  • Chloralhydraat
  • Clonidine
  • Fenobarbital
  • Propofol
  • Esketamine
  • Promethazine
  • Alimemazine
  • Haloperidol
  • Lorazepam 
  • Morfine

De doseringen die nodig zijn, kunnen per kind sterk verschillen, zie hiervoor tabel 1. 
In het algemeen kunnen kinderen in verhouding tot volwassenen een hoge dosering nodig hebben.  
 

Tabel 1 Situaties waarbij een aangepast doseringsschema gewenst kan zijn

Situatie  Aanpassing beleid
  • Prematuren < 37 weken.
  • Pasgeborenen tot leeftijd 6 maanden.
  • Ernstige nier- of leverstoornissen.
  • Orgaan falen en inflammatie (lagere CYP3A activiteit).
  • Comedicatie met CYP3A remmend effect.
Deze factoren kunnen leiden tot een diepere sedatie bij de gebruikelijke dosering. Overweeg een lagere dosering en/of langer bolusinterval.
  • Ernstig delier.
  • Snelle metabolisering.
  • Roken.
  • Eerder benzodiazepine gebruik met tolerantie w.o. (Z)EVMB.
  • Comedicatie met CYP3a inducerend effect.
Deze factoren kunnen leiden tot verminderde sedatie;  overweeg een hogere dosering en/of korter bolusinterval.
  • Sterk verlaagd serumalbumine.
  • Gelijktijdig gebruik valproïnezuur.
Deze factoren leiden tot een hogere vrije fractie midazolam met een hogere piekdosis en snellere klaring tot gevolg. Een lagere dosering van de bolus en een korter bolusinterval is dus geïndiceerd. Ook de continue dosering moet in een lagere dosering gegeven worden.

Tabel_1_Situaties_waarbij_een_aangepast_doseringsschema_gewenst_kan_zijn_rl_Kinderen

Midazolam
Midazolam is een hypnoticum, anxiolyticum, sedativum en anticonvulsivum. Er is veel ervaring met dit middel bij kinderen, ook in de situatie van palliatieve sedatie. Het is goed te doseren en subcutaan toe te dienen. Bij subcutane toediening maximaal 3 ml/uur dus zo nodig tweede naaldje toevoegen. Het gebruik buiten het ziekenhuis wordt vergoed door de zorgverzekering.
Maximale concentratie is 5 mg/ml.

Levomepromazine
Levomepromazine is een antipsychoticum, anxiolyticum, sedativum en anti-emeticum. Het is subcutaan toe te dienen in relatief lage frequentie. Bolustoediening is hierdoor mogelijk (wenselijk zelfs) waardoor geen extra cassettepompen noodzakelijk zijn (7, 8).
Gebruik buiten het ziekenhuis wordt momenteel niet vergoed door de zorgverzekering.
Doseringsadvies voor levomepromazine is concentratie ampul 25 mg/ml en een cassette via de bereidingsapotheek 5 mg/ml. Gebruik bij kinderen off-label.

Dexmedetomidine
Dit is een sedativum en analgeticum en werkt opioïdsparend. Het is subcutaan toe te dienen. Het geeft in tegenstelling tot veel andere middelen geen dempend effect op de ademhaling. Bij start kan wel sprake zijn van een tensiedaling (9-11) .
Gebruik buiten het ziekenhuis wordt momenteel niet vergoed door de zorgverzekering.
Concentratie is gewoonlijk 4-8 mcg/ml. In individuele situaties is het mogelijk geconcentreerdere oplossingen toe te dienen. Gebruik bij kinderen off-label.

Chloralhydraat
Er is veel ervaring bij kinderen met een direct dempende werking op het centrale zenuwstelsel. Parenterale toediening is niet mogelijk. Het is enkel enteraal (of rectaal) toe te dienen.
Gebruik buiten het ziekenhuis wordt momenteel niet vergoed door de zorgverzekering.
Gezien bovenstaande wordt het niet voor palliatieve sedatie geadviseerd.

Clonidine
Clonidine is een sedativum en analgeticum en werkt opioïdsparend. Het heeft ongeveer dezelfde werking als dexmedetomidine waarbij er aanwijzingen zijn dat dexmedetomidine effectiever is. Er is wel veel ervaring bij kinderen en het kan overwogen worden indien dexmedetomidine niet beschikbaar/mogelijk is. Wel zijn paradoxale effecten mogelijk. Cave tensie daling bij start.
Waarschijnlijk wordt gebruik buiten het ziekenhuis (gedeeltelijk) vergoed.
Concentraties beschikbaar van 0,01 mg/ml, 0,15 mg/ml en 1 mg/ml. Gebruik bij kinderen is off-label.

Fenobarbital
Fenobarbital is een sedativum en anti-epilepticum. Er is weinig ervaring mee in palliatieve setting. Het is subcutaan toe te dienen, maar niet door te verdunnen waardoor dit subcutaan een probleem kan opleveren. Het is oraal toe te dienen, maar dat kan problemen geven met pvc-sondes. Het is een sterke CYP3A remmer en kan interactie geven met midazolam.
Orale toediening wordt vergoed; intraveneuze toediening buiten het ziekenhuis waarschijnlijk niet (afhankelijk van zorgverzekeraar en type verzekering.
Er zijn verschillende concentraties beschikbaar. IV-gebruik bij kinderen is off-label.

Propofol
Propofol is een anestheticum met anti-emetische eigenschappen. Er is veel ervaring bij kinderen en het is goed te titreren. Nadelen zijn dat het alleen IV toe te dienen is en lege artis alleen onder toezicht van een intensivist of anesthesioloog. Dat maakt het voor thuisgebruik bijna onbruikbaar. Propofol bevat soja-eiwit waardoor het niet geschikt is voor kinderen met soja of pinda allergie.
Gebruik buiten het ziekenhuis wordt momenteel niet vergoed door de zorgverzekering. Concentratie 10 mg/ml bij perifere toediening. Gebruik als sedatie bij kinderen is off-label.

Esketamine
Esketamine is een anestheticum en analgeticum. Niet opgenomen in de aanbeveling, omdat het IV of IM toegediend moet worden. We streven in de aanbeveling naar gebruik van middelen die in de thuissituatie ook zonder IV-toegang effectief kunnen worden toegediend. 

Promethazine
Promethazine is een sedativum en anti-emeticum. Niet opgenomen in de aanbeveling, omdat het niet s.c. kan worden toegediend en niets toevoegt boven een vergelijkbaar middels als levomepromazine. 

Alimemazine
Is een sedativum en anti-emeticum. Niet opgenomen in de aanbeveling, omdat het enkel oraal is toe te dienen en daarmee is de biologische beschikbaarheid onzeker bij kinderen in deze fase.

Haloperidol
Haloperidol is een antipsychoticum met gering sedatief effect. Niet opgenomen in de aanbeveling, omdat het geen toegevoegde waarde heeft bij palliatieve sedatie. Indien sprake is van een delier voor start van de palliatieve sedatie kan het als symptoombehandeling gecontinueerd worden.

Lorazepam
Lorazepam is een hypnoticum, anxiolyticum, sedativum en anticonvulsivum. Niet opgenomen in de aanbeveling, omdat het in deze context geen toegevoegde waarde heeft boven het zeer veel gebruikte midazolam.

Morfine
Naast sedatie is de toepassing van morfine frequent aan de orde, en wordt daarom overwogen in stap 2 van het stappenplan en doseringsschema (tabel 2).
Morfine is een analgeticum en dempt het benauwdheidsgevoel. Er is veel ervaring bij kinderen. Het wordt frequent in combinatie met het sedativum midazolam toegediend bij kinderen bij pijn en/of dyspnoe. Het is goed te doseren en subcutaan toe te dienen eventueel in directe combinatie met midazolam over één infuuslijn. Met name jonge kinderen en kinderen met (Z)EVMB hebben (bijvoorbeeld bij spasticiteit) minder mogelijkheden pijn of benauwdheid te uiten dan volwassenen. Derhalve dient dit laagdrempelig overwogen te worden in deze situatie.
Gebruik buiten het ziekenhuis wordt vergoed door de zorgverzekering.
Maximale concentratie bij SC en IV toediening is 20 mg/ml (in praktijk eigenlijk nooit meer dan 1 mg/ml). De maximale toediensnelheid via een subcutaan naaldje bedraagt 3 ml/uur. Dus zo nodig een tweede naaldje toevoegen.

Tabel 2 Stappenplan en doseringsschema continue palliatieve sedatie

Stap Middel/route Aanbeveling Dosering3
Stap 1.1 Midazolam continu, SC of IV
  • Dien midazolam toe als eerste stap van continue palliatieve sedatie.
  • Indien midazolam nauwelijks effect heeft, controleer of er sprake is van mogelijke verstorende factoren zoals opioïde intoxicatie, een niet goed functionerende toegangsweg, een volle blaas, een vol rectum, en onttrekking van nicotine, alcohol, corticosteroïden of andere middelen. 
  • Bij doseringen van 400 mcg/kg/uur overweeg toevoegen van morfine (stap 2) indien dit nog niet direct bij aanvang is gestart; indien morfine al wel direct is opgestart, dan naar stap 3.
  • Dien bij start van palliatieve sedatie, midazolam toe in bolus 0,1 mg/kg (=100 mcg/kg) SC of IV gevolgd door continue onderhoudsdosering 100 mcg/kg/u SC of IV (met een range van 50-200 mcg/kg/uur, afhankelijk van diverse factoren; zie tabel 1)
  • Herhaal bij onvoldoende effect van midazolam na 1 uur, een bolus van 100 mcg/kg en verhoog de continue dosering met 100 mcg/kg/uur SC of IV en herhaal deze stappen tot voldoende effect is bereikt. Indien de ernst van de symptomen vereist dat eerder actie moet worden ondernomen, is het toegestaan om sneller te bolussen of op te hogen bv. elke 15 minuten.
  • Midazolam mag na bijstarten morfine en/of levomepromazine/ dexmedetomidine nog eerder opgehoogd worden tot max 1000 mcg/kg/uur (in incidentele situaties is effect te zien tot 2000 mcg/kg/uur).
Stap 1.2 Levomepromazine1
continu, SC of IV
  • Overweeg bij de refractaire symptomen pijn, delier, misselijkheid en braken, naast midazolam direct te starten met levomepromazine (stap 3) vanwege het anti-emetische, antipsychotische en analgetische effect. Voorafgaand gebruikte antipsychotica, zoals haloperidol kunnen dan gestopt worden. Het bewerkstelligen van de benodigde bewustzijnsdaling vindt vervolgens plaats d.m.v. titratie van midazolam.
  • Overweeg bij vermoeden op paradoxale reactie op midazolam waarbij de onrust juist verergert, levomepromazine.
  • Overweeg, als er geen verstorende factoren zijn en er geen of nauwelijks effect van midazolam is (bijv. door tolerantie voor midazolam door eerder benzodiazepine gebruik), de titratie niet te continueren, maar eerder levomepromazine toe te voegen.
  • Zie stap 3 
Stap 2 Morfine
  • Overweeg bij onvoldoende effect van sedatie vanwege pijn/dyspneu, morfine toe naast een sedativum 
  • Overweeg een anti-emeticum te starten bij start morfine (metoclopramide rectaal 0,5 mg/kg/dag in 3 doses)
  • Overweeg bij morfine toepassing urineweg katheter en behandel obstipatie tijdig.
  • Aanvullend op de toegepaste dosering midazolam wordt gestart met een bolus morfine van 100 mcg/kg/dosis in 30 minuten SC of IV gevolgd door een onderhoudsdosering van 10 mcg/kg/uur SC of IV
  • Geef bij onvoldoende effect na 1 uur een uursdosering als bolus en verhoog de onderhoudsdosering steeds met 5 mcg/kg/uur. Indien de ernst van de symptomen vereist dat eerder actie moet worden ondernomen, is het toegestaan om sneller te bolussen of op te hogen bv. elke 15 minuten.
  • Bij doseringen van morfine van 20 mcg/kg/uur overweeg toevoegen van levomepromazine (stap 3)
  • Morfine mag ook na bijstarten levomepromazine/dexmedetomidine (stap 3) verder opgehoogd worden op geleide van effect zonder maximale dosering
Stap 3.1 1,2 Levomepromazine1
continu, SC of IV
 
  • Dien bij onvoldoende effect van continue palliatieve sedatie met midazolam, levomepromazine toe als derde stap voor palliatieve sedatie. 
  • Aanvullend op de toegepaste doseringen midazolam/morfine wordt gestart met een bolus levomepromazine van 0,5 mg/kg SC of IV
  • Bij onvoldoende effect na 6 uur: bolus levomepromazine van 0,5 mg/kg en vervolgens om de 6 uur 0,5 mg/kg SC of IV
  • Bij voldoende effect na 6 uur: 12 uur na start overgaan op 2dd 0,5 mg/kg SC of IV
  • Bij onvoldoende effect 24 uur na start dosering levomepromazine verhogen naar 2dd 1 mg/kg SC of IV.
  • Bij onvoldoende effect na 48 uur de dosering levomepromazine verhogen naar 2dd 1,5 mg/kg SC of IV.
  • Bij onvoldoende effect 60-72 uur na eerste gift levomepromazine overwegen of er noodzaak is over te gaan naar stap 4.  
Stap 3.2 Dexmedetomidine
  • Dien dexmedetomidine toe als derde stap voor palliatieve sedatie als pijn een belangrijke factor lijkt te zijn 
  • Overleg voor start met zorgverzekering over vergoeding van dit medicament thuis bij terminale zorg.
  • Aanvullend op de toegepaste dosering midazolam/morfine en levomepromazine wordt gestart met een bolus van 1 mcg/kg in 10 minuten SC of IV gevolgd door een onderhoudsdosering van 0,5 mcg/kg/uur.
  • Bij onvoldoende effect kan dit geleidelijk opgehoogd worden tot een dosering van max 3 mcg/kg/uur SC of IV
Stap 4 Clonidine, Fenobarbital, Propofol
  • Overweeg toedienen van clonidine, fenobarbital of propofol als laatste stap voor palliatieve sedatie, zo mogelijk in overleg met Kinder Comfort Team.
 

1 Levomepromazine is lichtgevoelig; door fotolyse wordt het binnen 1 uur onwerkzaam. Vanwege de kans op ontleding door licht en de lange halfwaardetijd wordt geadviseerd om de toediening middels bolussen te laten plaatsvinden. Bovendien kan het lokale irritatie geven wat bij toediening per bolus sneller opgemerkt wordt. Mocht toch voor continue toediening gekozen worden, dan dienen de infuuszak en lijnen beschermd te worden tegen licht met aluminiumfolie
2 In sommige gevallen kan ervoor gekozen worden om stap 3 over te slaan en ineens over te gaan naar stap 4; men kan hierbij denken aan de situatie van een patiënt in het ziekenhuis, waarbij de i.v. toegangsweg beschikbaar is en een anesthesioloog/intensivist betrokken is bij de behandeling.
3 Bij hogere continue doseringen dienen de bolussen verhoogd te worden naar de uursdosis van de continue dosering.


Tabel_2_Stappenplan_en_doseringsschema_continue_palliatieve_sedatie

Aanbevelingen 

Belangrijk: Zie algemene aanbevelingen voor aanbevelingen die van belang zijn in elk palliatief traject en in elk stadium van de ziekte van het kind.

Doen
(sterke aanbeveling)

 

  • Zet acute palliatieve sedatie in als er sprake is van álle onderstaande criteria:
    • een acute levensbedreigende complicatie die niet oorzakelijk of symptomatisch behandeld kan worden;
    • de complicatie leidt tot ondraaglijk lijden;
    • de verwachting is dat de het kind binnen enkele minuten/uren zal overlijden als gevolg van de complicatie.
  • Anticipeer als er tijdens de palliatieve fase acute complicaties te verwachten zijn door:
    • de mogelijkheid vooraf te bespreken met kind, ouders en/of naasten;
    • een (voor alle betrokkenen beschikbaar) plan te maken voor acute sedatie indien nodig.

 

Wat is het effect van palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine) bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de terminale fase op kwaliteit van leven en levensduur?

P Kinderen tussen 0 en 18 jaar in de terminale fase.
I Palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine).
C Palliatieve sedatie met midazolam (evt. in combinatie met morfine).
O Mate van sedatie, kwaliteit van leven, levensduur.


Wat is het effect van palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine) bij kinderen (Z)EVMB 0 en 18 jaar in de terminale fase op kwaliteit van leven en levensduur? 

P Kinderen met (Z)EVMB tussen 0 en 18 jaar in de terminale fase.
I Palliatieve sedatie met andere medicatie dan midazolam (evt. in combinatie met morfine).
C  Palliatieve sedatie met midazolam (evt. in combinatie met morfine).
O Mate van sedatie, kwaliteit van leven, levensduur.

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van medicatie voor acute palliatieve sedatie op mate van sedatie en kwaliteit van leven en levensduur, bij kinderen en kinderen met (Z)EVMB tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase. 

Onderstaande overwegingen en aanbevelingen zijn grotendeels gebaseerd op richtlijnen uit de volwassengeneeskunde (1). 
Acute palliatieve sedatie is een bijzondere vorm van continue palliatieve sedatie die kan worden ingezet in geval van (sub)acuut ontstane, zeer ernstige refractaire symptomen in de palliatieve fase, waaraan het kind vrijwel zeker op zeer korte termijn (minuten-uren) zal komen te overlijden en waardoor overleg met het kind of diens ouder of vertegenwoordiger over het inzetten van de palliatieve sedatie meestal niet mogelijk is (1). 

Acute palliatieve sedatie kan worden toegepast bij het kind als:

  • Er sprake is van een acute levensbedreigende complicatie, die niet oorzakelijk of symptomatisch behandeld kan worden, zoals:
    • Dreigende verstikking door afsluiting van de grote luchtwegen, corpus alienum, sputumplug of bloed.
    • Acute heftige verbloeding ('blow-out',).
    • Acute cerebrale inklemming met opistotonus (tetanische kramp van de rugspieren) en strekkrampen van de extremiteiten.
    • Acuut longoedeem, massale longembolieën, spanningspneumothorax.
  • Én de complicatie tot ondraaglijk lijden leidt.
  • Én ingeschat wordt dat de patiënt binnen minuten tot hooguit enkele uren zal komen te overlijden als gevolg van de complicatie.

In een aantal gevallen zijn de genoemde complicaties een te verwachten scenario. Het advies is hierop te anticiperen: 

  • De mogelijkheid van het optreden ervan vooraf te bespreken met het kind en/of de ouders en de betrokken zorgverleners.
  • Een plan te maken voor een eventuele acute palliatieve sedatie met instructies over medicatie, dosering en wie de medicatie mag toedienen (arts, physician assistant, verpleegkundig specialist en/of verpleegkundige/verzorgende en eventueel naasten) voor het geval de complicatie zich voordoet.
  • Ervoor te zorgen dat dit plan ter beschikking staat aan (waarnemende) zorgverleners, patiënt en/of ouders en dat de benodigde medicatie en materialen aanwezig zijn.

Acute palliatieve sedatie wordt in principe doorgezet tot aan het moment van overlijden, dat meestal op zeer korte termijn volgt. Als tegen de verwachting in de complicatie niet snel leidt tot de dood, wordt de indicatiestelling voor de sedatie heroverwogen.

Bij een acute levensbedreigende complicatie worden de volgende maatregelen genomen:

  • Zorg ervoor dat er iemand bij de patiënt blijft.
  • Alarmeer andere zorgverleners.
  • Waarschuw de ouders, gezin, naasten.
  • Zet het kind in een zo comfortabel mogelijke positie (bijvoorbeeld halfzittend, zijligging).
  • Bij dreigende verstikking: controleer op corpus alienum, zuig zo nodig tracheostoma uit.
  • Bij verbloeding: vang bloed zo mogelijk op met donkere (hand)doeken.
  • Zorg ervoor dat de benodigde medicatie (zie paragraaf 4.5 ‘Medicatie’) bij de hand is.

Ook als het kind niet bij bewustzijn is, kan acute palliatieve sedatie overwogen worden. Het is een voorwaarde dat op dat moment sprake is van ondraaglijk lijden, of dat er een hoog risico is dat er ondraaglijk lijden zal ontstaan. In dat geval kan acute palliatieve sedatie gestart worden. 
De complicatie die aanleiding is voor een acute palliatieve sedatie kan een traumatische ervaring zijn, zowel voor de naasten als voor de betrokken zorgverleners. Het advies is om met de betrokkenen in een nagesprek het beloop en de wijze waarop gehandeld werd alsmede de emoties te bespreken (1). 

Tabel 3 Stappenplan met doseringsschema bij acute palliatieve sedatie voor kinderen < 50 kg (12)1

Stap Middel Dosering
Stap 1 midazolam
  • Startdosering IV/SC. 0.1 mg/kg/uur (max 5 mg)
morfine (vooral bij pijn en/of dyspneu) Snelle ophoogfase:
  • bij opioïdnaïeve kind: oplaaddosis IV in bolus van morfine 100 mcg/kg (0.1 mg/kg)
  • bij opioïdgebruik: oplaaddosis van hetzelfde opioid die gelijk is aan 10% van de totale opioid dosis van de afgelopen 24 u
Stap 2 midazolam
  • Dosering IV/SC met 50% ophogen tot het gewenste effect is bereikt.
  • Maximaal elke 10 min
  • Voor elke ophoging bolus 0.1 mg/kg (max 5 mg)
morfine (indicatie pijn en/of dyspneu)
  • Dosis elke 10 minuten toedienen op geleide van effect. 
  • Intermittent toedienen waarbij elke derde dosis met 50% wordt opgehoogd (dosis 1: 10 mg, dosis 2: 10 mg, dosis 3: 15 mg, dosis 4: 15 mg, dosis 5: 22.5 mg)
Stap 3 midazolam
  • Onderhoudsdosering IV/SC. geen maximum
morfine (indicatie pijn en/of dypsneu)
  • Als het kind comfortabel is, overgaan op continu infuus. 
  • Als je overgaat op continu infuus: uurdosis van het continu infuus is de totale opioid dosis die je nodig had tijdens de snelle ophoog fase ÷ 6. 
  • Als kind dan opnieuw klachten krijgt, opnieuw overgaan op het schema van de snelle ophoog fase met intermittent toedienen en daarna de uurdosis van het continu infuus ook ophogen.

1 Stappenplan en doseringsschema is gebaseerd op Textbook interdisciplinary pediatric palliative care (2011)(12).

Tabel_3_Stappenplan_met_doseringsschema_bij_acute_palliatieve_sedatie_voor_kinderen_rl_Kinderen


Tabel 4 Stappenplan met doseringsschema bij acute sedatie voor kinderen > 50 kg1
 

Stap Middel Dosering
Stap 1A in geval er een
intraveneuze toegangsweg
beschikbaar is
midazolam 
  • 15-30 mg, bij voorkeur langzaam IV (enkele minuten)2 totdat voldoende sedatie bereikt is,
  • zo nodig in combinatie met morfine
morfine (alleen bij pijn en/of dyspneu)
  • bij opioïdnaïeve kind: 15 mg langzaam IV
  • bij opioïdgebruik: 1/3e van (equianalgetische) dagdosering tot een maximum van 30 mg
Stap 1B in geval er geen
intraveneuze toegangsweg
beschikbaar is3
midazolam
  • 15-30 mg SC
  • kies voor 30 mg bij dreigende acute verstikking en/of eerder benzodiazepinegebruik
  • bij SC toediening van 30 mg (=6 cc) kan op 2 plaatsen 15 mg gespoten worden.
of:
  • 15 mg midazolam intranasaal (2,5 mg/dosis, 3 doses per neusgat) Niet geschikt bij bloeding uit neus. Zo nodig in combinatie met morfine
morfine ( bij pijn en/of dyspneu)4
  • bij opioïdnaïeve kind: 15 mg SC
  • bij opioïdgebruik: 1/3e van (equi-analgetische) dagdosering SC tot een maximum van 30 mg
Stap 2
  • Herhaal medicatie zo nodig op geleide op effect.
  • Evalueer de situatie iedere 15 minuten
  • Geef opnieuw midazolam en morfine indien het kind niet comfortabel is geworden.
  • Geef afhankelijk van de reactie dezelfde of dubbele dosering midazolam en morfine.
Stap 3
  • Heroverweeg indicatie tot sedatie indien het kind niet snel komt te overlijden.

1 Stappenplan en doseringsschema komt uit Multidisciplinaire Richtlijn Palliatieve sedatie 2022 (voor volwassenen). 
2 Bij I.V.-toediening wordt geadviseerd bolussen langzaam in enkele minuten toe te dienen vanwege kans op apneu.
3 De voorkeurswijze van toediening (intranasaal en subcutaan) is onder andere afhankelijk van de onderliggende oorzaak en/of de aanwezigheid van bekwame zorgverleners.
4 Gebruik ook morfine bij een acute sedatie als er een reëel op het ontstaan van pijn en/of dyspnoe, wat bij acute sedatie vaak het geval zal zijn.

Tabel_4_Stappenplan_met_doseringsschema_bij_acute_sedatie_voor_kinderen_rl_Kinderen

 

 

Vernieuwde weergave Pallialine
Zoals u ziet heeft Pallialine een nieuw uiterlijk gekregen. Aan de inhoud van de richtlijnen is niets gewijzigd.