Delier

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van delier bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase?

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van medicamenteuze behandeling ter preventie op delier en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

Er is geen bewijs voor medicamenteuze preventie van pediatrisch delier (bijvoorbeeld met antipsychotica). 

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van delier bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase?

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van antipsychotica (haloperidol, risperidon en quetiapine) op delier en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

Volgens de richtlijn ‘Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier en emergency delier’ (2021) van de NvvP kan behandeling van een delier met medicatie bij kinderen overwogen worden indien niet-medicamenteuze interventies onvoldoende snel effect hebben (1). 

De werkgroep is van mening dat medicamenteuze behandeling overwogen moet worden, wanneer er sprake is van ernstige angst, onrust, wanen, hallucinaties en/of discomfort of stress bij het kind en omgeving. Daarnaast dienen medicamenteuze interventies overwogen te worden wanneer het delier leidt tot gevaar voor infuuslijnen of zelfbeschadiging.
De werkgroep heeft geen duidelijke voorkeur in keuze voor risperidon of haloperidol. Keuze van het middel wordt gemaakt op basis van het bijwerkingenprofiel, interacties, beschikbare toedieningsvormen en -wegen en farmacokinetiek. 
Haloperidol heeft de voorkeur als per-os-toediening niet mogelijk is, aangezien risperidon alleen per os kan worden toegediend. Haloperidol kan naast intraveneus ook buccaal of subcutaan toegediend worden. Haloperidol werkt buccaal of parenteraal toegediend ongeveer tweemaal zo sterk als oraal. Haloperidol is pijnlijk bij intramusculaire toediening (2).

Het is belangrijk om alert te zijn op bijwerkingen, met name extrapiramidale bijwerkingen, bij starten van antipsychotica. Monitor deze bijwerkingen dagelijks. Bijwerking van haloperidol kunnen onder meer zijn: extrapiramidale symptomen en verlenging van het QT-interval. 
Weeg het risico op QT-tijdverlenging bij starten met antipsychotica af. De richtlijn ‘Multidisciplinaire richtlijn pediatrisch delier’ beveelt aan om bijscholing te geven aan behandelend somatisch artsen en verpleegkundigen over de te verwachten bijwerkingen van antipsychotica, met name extrapiramidale bijwerkingen (1). Hierin ligt een rol voor de (kinder)psychiater of de arts die regelmatig deze medicatie voorschrijft. Kinder Comfort Teams kunnen hierin een adviserende rol spelen.
Bij non-respons of bijwerkingen op het eerste middel is switchen van middel te overwegen. Hierbij kan ook quetiapine overwogen worden. 

Bij de keuze voor het geneesmiddel speelt mee of er een wens is niet meer naar het ziekenhuis te gaan, afhankelijk van de fase van ziekte van het kind. In een ziekenhuis kunnen bijwerkingen (QT-verlenging) makkelijker gemonitord worden en kan sneller ingegrepen worden (bij extrapiramidale bijwerkingen). De werkgroep adviseert te overwegen om bij ernstige dystonie als bijwerking van medicatie (zoals haloperidol) dat leidt tot discomfort, biperideen te geven.  

Het is van belang te beseffen dat het beeld van delier fluctueert over de dag en ook kan fluctueren in de loop der dagen. Hierdoor kan niet te snel geconcludeerd worden dat een verbetering van het beeld wordt veroorzaakt door een interventie of behandeling.

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van delier bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase?

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van benzodiazepinen op delier en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

Volgens de richtlijn ‘End of life care for infants, children and young people: planning and management (2016)’ van de NICE, kunnen benzodiazepinen zoals midazolam, diazepam, of lorazepam overwogen worden wanneer een kind of jongere behandeling voor onrust nodig heeft en het eind van het leven nadert (4). 

Benzodiazepinen worden vaak gebruikt vanwege hun anxiolytisch effect en het gemak van toediening. Soms is de enige optie bij kinderen met een delier in de terminale fase om het kind te sederen, al dan niet in combinatie met haloperidol. Het doel is dan de onrust van het kind te verminderen (3). Bij refractair delier in de terminale fase kan palliatieve sedatie worden overwogen, als er sprake is van ondraaglijk lijden door één of meer refractaire symptomen, die niet (anders) bestreden kunnen worden (zie ook: palliatieve sedatie). 
Lorazepam kan overwogen worden ter medicamenteuze ondersteuning vaneen ernstig verstoord dag-nacht ritme.