Pijn

Medicamenteuze behandeling 

Er is systematisch gezocht in de literatuur naar het effect van alle soorten medicamenteuze behandelingen van pijn bij kinderen in de palliatieve fase. Er is één systematisch review van RCTs gevonden over het effect van opioïden kanker gerelateerde pijn bij kinderen. Ook is er één systematisch review van RCTs gevonden over het effect van adjuvante medicamenteuze behandeling van pijn  bij kinderen in de palliatieve fase (19). Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over andere medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen in de palliatieve fase. De overwegingen en aanbevelingen voor stapsgewijze pijnstilling, behandeling van neuropatische pijn en adjuvante medicamenteuze behandeling van pijn zijn geformuleerd mede op grond van ervaringen van experts en richtlijnen uit de kindergeneeskunde (20).

Aanbevelingen

Belangrijk: Zie algemene aanbevelingen voor aanbevelingen die van belang zijn in elk palliatief traject en in elk stadium van de ziekte van het kind.

Doen 
(sterke aanbeveling)

 

  • Behandel de pijn volgens een vast (tijd)schema, via de meest geschikte route en aangepast aan het kind.
  • Volg een stapsgewijze benadering van pijnstilling, zoals de WHO-ladder.
  • Schakel bij complexe pijnproblemen een Kinder Comfort Team en/of een pijnteam in.

Niet doen
(sterke aanbeveling)

  • Gebruik geen codeïne bij kinderen.

 

Stapsgewijze benadering van pijnstilling

Stap 1 – niet-opioïden

Doen
(sterke aanbeveling)

 

  • Dien bij lichte tot milde pijn, paracetamol, een NSAID of een combinatie van paracetamol en een NSAID toe.  

Stap 2 – opioïden voor ernstige pijn

Doen 
(sterke aanbeveling)

 

  • Dien bij ernstige pijn morfine toe als eerste keus.

Overweeg 
(zwakke aanbeveling)

 

  • Overweeg bij ernstige pijn, het toedienen van opiaten in overleg met een Kinder Comfort Team en/of pijn team, denk bijvoorbeeld aan fentanyl, hydromorfon, oxycodon of methadon.

Stap 3 – adjuvante analgetica 

Overweeg
(zwakke aanbeveling)

 

  • Overweeg bij specifieke omstandigheden bv. ontsteking of oedeem, corticosteroïden.
  • Overweeg toedienen van clonidine of ketamine. Overleg hiervoor eerst met Kinder Comfort Team en/of pijnteam.
     

Doseringsadvies

Onderstaande tabel 1 geeft aan voor welke medicaties de doseringen van het kinderformularium (30) kunnen worden gebruikt en voor welke medicaties een aangepaste dosering gewenst is. 

Tabel 1 Doseringen van medicaties voor stapsgewijze benadering van pijnstilling

Medicatie Dosering in kinderformularium Aanpassing dosering in verband met palliatieve fase
Paracetamol ja nvt
Ibuprofen ja nvt
Morfine ja nvt
Fentanyl ja nvt
Hydromorfon ja nvt
Oxycodon ja nvt
Methadon nee Altijd in overleg met pijnteam of KCT
Clonidine nee

IV (continu): 1-3 mcg/kg/dag.

PO startdosis 1mcg/kg/dag verdeeld over 2 giften.

Dexamethason nee 6 mg/m2/d, eventueel ophogen tot 10 mg/m2/d
Ketamine Ja, indicatie pijn post- operatief nvt

Tabel_1_Doseringen_van_medicaties_voor_stapsgewijze_benadering_van_pijnstilling_rl_Kinderen

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase? 

P Kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase
I Medicamenteuze behandeling van pijn 
C Geen behandeling/placebo 
O Effect op pijn en kwaliteit van leven

Er is één systematische review van RCTs gevonden over het effect van behandeling met opioïden op kanker gerelateerde pijn in kinderen tussen 0 en 17 jaar (21). Hierin zijn geen RCTs gevonden over het effect van behandeling met opioïden op kanker gerelateerde pijn bij kinderen (21). 

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van stapsgewijze pijnstilling met (o.a. opioïden) op pijn (anders dan kanker gerelateerde pijn) en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase.

In de richtlijn ‘End of life care for infants, children and young people: planning and management’ (2016) van de NICE, wordt aanbevolen om een stapsgewijze benadering van pijnstilling ie te overwegen op basis van de ernst van de pijn en  aanhouden van pijn bij kinderen en jongeren aan het eind van het leven (20). 
De werkgroep adviseert om medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen te doen volgens de WHO-ladder, volgens een vast tijdschema, via de meest geschikte route en aangepast aan het kind. Let op: voor kinderen is in de WHO ladder, stap 2 opioïden voor milde pijn zoals tramadol en codeïne verwijderd. Gebruik van Codeïne voor behandeling van pijn bij kinderen wordt afgeraden. Er wordt meteen overgegaan van stap 1 naar stap 3, opioïden voor zware pijn. 
Mede op basis van de WHO-ladder adviseert de werkgroep volgende stapsgewijze benadering van pijn: 
Stap 1 – niet-opioïden
Dien bij lichte tot milde pijn, paracetamol, een NSAID of een combinatie van paracetamol en een NSAID toe.  
Stap 2 – opioïden voor ernstige pijn
Dien bij ernstige pijn morfine toe als eerste keus.
Overweeg bij ernstige pijn, het toedienen van opiaten in overleg met een Kinder Comfort Team en/of pijn team, denk bijvoorbeeld aan fentanyl, hydromorfon, oxycodon of methadon.
Stap 3 – adjuvante analgetica 
Overweeg bij specifieke omstandigheden bv. ontsteking of oedeem, corticosteroïden.
Overweeg toedienen van clonidine of ketamine. Overleg hiervoor eerst met KCT en/of pijnteam.

De meeste opioïden zijn bij kinderen bestudeerd wat betreft farmacokinetiek (22), maar er is weinig informatie over onder andere orale biologische beschikbaarheid, en potentie van de verschillende opioïden (23). Opioïden zijn wel effectief gebleken in studies met volwassenen (24).
Opioïden dienen na de startdosering te worden aangepast aan de behoefte van het kind, waarbij die dosering gezocht moet worden waarbij het kind voldoende verlichting van pijn heeft met de laagste dosering die daarvoor nodig is. Er is echter geen maximale dosering voor opioïden; het kind bepaalt in de behoefte aan pijnstilling de dosis. Wanneer de dosering onpraktisch hoog wordt, of de volumebelasting te hoog wordt kan een opioïdrotatie overwogen worden. Ook kan het optreden van onacceptabele bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, sufheid, onrust of opiaat geïnduceerde hyperalgesie een reden zijn voor opiaatrotatie. Er kan gewisseld worden van opioïd, maar ook van oraal naar transdermaal of intraveneus/subcutaan. Men dient erop bedacht te zijn dat tijdens een opioïdrotatie de equipotente dosering van het nieuwe opioïd over het algemeen met 30% verlaagd kan worden.
Zowel tramadol als sterke opioïden hebben een gunstig effect op neuropatische pijn bij volwassenen (25-27). 

Patient controlled analgesia (PCA) kan effectiever zijn in pijnstilling bij dezelfde dagdosering dan continu-infusie, omdat de patiënt controle heeft over moment en frequentie van toediening (28). Dit kan echter alleen als het kind cognitief in staat is de instructie te begrijpen, meestal vanaf 7 - 8 jaar oud. Bij jongere kinderen kan de controle van de pomp eventueel overgelaten worden aan de ouders of de verzorgers (29).

Vaak is er naast continue pijn ook sprake van doorbraakpijn. Hiertoe dient er naast de continu- of langwerkende medicatie beschikking te zijn over snel en kortwerkende rescue medicatie. Deze rescue medicatie wordt vaak gedoseerd als 10% van de totale dagdosering langwerkend opioïd. Bij kinderen die intraveneuze of subcutane toediening krijgen wordt meestal uitgegaan van een uursdosering in bolusvorm. Wanneer het kind de rescue medicatie herhaaldelijk nodig heeft dient de dosering langwerkend opioïd te worden aangepast.
Daar bestaan verschillende mogelijke schema’s voor: ofwel wordt bijgehouden hoeveel extra morfine een kind nodig gehad heeft over een periode van 24 uur. Die dosis wordt dan bijgeteld bij de standaard dagdosering voor de volgende 24 uur. Een andere mogelijkheid is om de dagdosering onmiddellijk met 25-50% te verhogen als het kind meer dan 8 keer in een periode van 4 uur om rescue medicatie vraagt. Voorwaarde daarbij is dat het kind op dat moment nog een goede ademfrequentie vertoont. Het voordeel van de 2de manier is dat het kind sneller pijnvrij wordt als er snel toenemende pijn bestaat.

Wanneer medicamenteuze behandeling van pijn, al dan niet subcutaan of intraveneus en/ of aangevuld met complementaire behandelingsmodaliteiten, onvoldoende effect geeft, of wanneer er te veel bijwerkingen zijn, kan in sommige gevallen een invasieve pijnbestrijdingstechniek zoals een neurolytische blokkade overwogen worden.

Aanbevelingen

Belangrijk: Zie algemene aanbevelingen voor aanbevelingen die van belang zijn in elk palliatief traject en in elk stadium van de ziekte van het kind.

Doen 
(sterke aanbeveling)

  • Schakel, bij vermoeden op neuropatische pijn en als standaard pijnstilling niet werkt, een specialist van het Kinder Comfort Team en/of pijnteam in.

Overweeg 
(zwakke aanbeveling)

 

 

Overweeg: 

  • bij neuropatische pijn, tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline.
  • bij neuropatische pijn, anticonvulsiva zoals gabapentine.

Doseringsadvies

Doseringen medicaties beschreven in de aanbevelingen zijn te vinden in het kinderformularium(30).

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase? 

P Kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase
I Medicamenteuze behandeling van pijn
C Geen behandeling/placebo
O Effect op pijn en kwaliteit van leven

Er zijn geen gerandomiseerde studies gevonden over het effect van behandeling van neuropatische pijn op pijn en kwaliteit van leven bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase. 

In de richtlijn ‘End of life care for infants, children and young people: planning and management’ (2016) van de NICE, wordt aanbevolen om als er vermoeden is van neuropatische pijn en als standaard pijnstilling niet werkt, proefbehandeling met andere medicatie te overwegen zoals (1) gabapentine; (2) een laag-gedoseerd tricilysch antidepressivum; of (3) een anti-NMDA-middel bijvoorbeeld ketamine of methadon onder begeleiding van een specialist (20). 

De werkgroep is van mening dat voor neuropatische pijn bij kinderen volgende medicaties kunnen worden overwogen:

Antidepressiva

Tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline zijn getest voor neuropatische pijn in volwassenen, met goed resultaat bij benigne neuropatische pijn (25, 31). Er is geen evidence in kinderen.

Anticonvulsiva

Voor anticonvulsiva is geen evidence voorhanden in de behandeling van neuropatische pijn bij kinderen. Gabapentine en pregabaline zijn bij volwassenen effectief gebleken bij sommige vormen van neuropatische pijn, maar niet in alle (25, 32, 33). Gabapentine en pregabaline hebben bij volwassenen vergelijkbare effectiviteit als tricyclische antidepressiva (TCA), maar minder bijwerkingen, en kunnen met TCA als eerste lijn gebruikt worden voor neuropatische pijn (25). Anticonvulsiva zoals fenytoïne, carbamazepine en valproïnezuur hebben meer bijwerkingen en zijn dus niet de meest aangewezen eerstelijns geneesmiddelen bij neuropatische pijn.

Opioïden

Zowel Tramadol als sterke opioïden hebben een gunstig effect op neuropatische pijn bij volwassenen (25-27).

Aanbevelingen

Belangrijk: Zie algemene aanbevelingen voor aanbevelingen die van belang zijn in elk palliatief traject en in elk stadium van de ziekte van het kind.

Overweeg 
(zwakke aanbeveling)

 

Overweeg: 

  • bij kinderen met spastische parese, het implanteren van een baclofenpomp.
  • bij kinderen met osteogenesis imperfecta, het toedienen van bisfosfonaten.
  • bij onvoldoende effect van klassieke pijnbehandeling of pijn op een specifieke locatie, vroegtijdig overleg met een ervaren pijnteam over de mogelijkheden van een invasieve pijnbestrijdingstechniek.

Doseringsadvies

Doseringen van medicaties beschreven in de aanbevelingen zijn te vinden in het kinderformularium (30).

Wat is de meest effectieve medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase? 

P Kinderen tussen 0 en 18 jaar in de palliatieve fase
I Medicamenteuze behandeling van pijn 
C Geen behandeling/placebo 
O Effect op pijn en kwaliteit van leven

Intrathecaal baclofen
Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 3 RCTs uit één systematisch review dat behandeling met intrathecaal baclofen, pijn vermindert in kinderen met een spastische parese (Cerebral Palsy) in vergelijking met gebruikelijke behandeling of placebo (19). Bijwerkingen werden in zowel de interventiegroepen als de controle groepen gerapporteerd. Meest voorkomende bijwerkingen waren gerelateerd aan lekkage van cerebrospinale vloeistof (19). 

Botulinetoxine A injecties
Er is zeer laag kwaliteit van bewijs gevonden in 2 RCTs uit één systematisch review dat er geen significant effect is van behandeling met botuline toxine type A injecties in combinatie met ergotherapie op pijn in kinderen met een spastische parese (in vergelijking met placebo of behandeling met enkel ergotherapie (19). Bijwerkingen werden in zowel de interventiegroepen als de controle groepen gerapporteerd (19).

Bisfosfonaten
Oraal alendronaat
Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 2 RCTs uit één systematisch review dat behandeling met oraal alendronaat pijn vermindert in kinderen met Osteogenesis imperfecta in vergelijking met placebo. Het effect was significant in één RCT (19). Bijwerkingen werden in zowel de interventiegroepen als controlegroepen gerapporteerd. Meest voorkomende bijwerkingen waren maagdarmklachten )(19). 

Oraal risedronaat
Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT uit één systematisch review dat er geen significant effect is van behandeling met oraal risedronaat op pijn in kinderen met Osteogenesis Imperfecta in vergelijking met placebo (19). 
Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT uit één systematisch review dat er geen significant effect is van behandeling met oraal risedronaat op vóórkomen van bijwerkingen in kinderen met Osteogenesis Imperfecta in vergelijking met placebo (19).

Intraveneus pamidronaat
Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT uit één systematisch review dat er geen significant effect is van behandeling met intraveneus pamidronaat op pijn in kinderen met Osteogenesis Imperfecta in vergelijking met placebo (19).
Er is laag kwaliteit van bewijs gevonden in 1 RCT uit één systematische review dat behandeling met intraveneus pamidronaat kan resulteren in acute fase reacties bij kinderen met Osteogenesis imperfecta tijdens de eerste infusiecyclus (19).

Implanteren van een baclofen pomp kan verlichting geven bij spastische parese (19). Gezien de invasiviteit van de procedure, weeg zorgvuldig voor- en nadelen tegen elkaar af en overleg met een specialist.
Wat betreft de bisfosfonaten, is alleen bewijs gevonden voor een significant effect van alendronaat bij kinderen met osteogenesis imperfecta (19).  
Wanneer medicamenteuze behandeling van pijn, al dan niet subcutaan of intraveneus en/ of aangevuld met complementaire behandelingsmodaliteiten, onvoldoende effect geeft of wanneer er te veel bijwerkingen zijn, kan in sommige gevallen een invasieve pijnbestrijdingstechniek zoals een neurolytische blokkade overwogen worden.  Verwijzing naar een centrum waar ervaring is met pijnbestrijding bij kinderen kan dan uitkomst bieden.
Wanneer pijn op een specifieke locatie zit (bijvoorbeeld perineaal, onderste extremiteiten/ abdomen, of bovenste extremiteit, kan vroegtijdig overleg met een anesthesioloog-pijnspecialist duidelijkheid bieden over de mogelijkheden voor invasieve pijnbestrijdingstechnieken. Wanneer deze overwegingen vroegtijdig gemaakt worden is het kind meestal nog te transporteren naar een kliniek waar deze technieken aangeboden kunnen worden.

 

Vernieuwde weergave Pallialine
Zoals u ziet heeft Pallialine een nieuw uiterlijk gekregen. Aan de inhoud van de richtlijnen is niets gewijzigd.