In de richtlijn ‘End of life care for infants, children and young people: planning and management’ (2016) van de NICE, wordt aanbevolen om een stapsgewijze benadering van pijnstilling ie te overwegen op basis van de ernst van de pijn en aanhouden van pijn bij kinderen en jongeren aan het eind van het leven (20).
De werkgroep adviseert om medicamenteuze behandeling van pijn bij kinderen te doen volgens de WHO-ladder, volgens een vast tijdschema, via de meest geschikte route en aangepast aan het kind. Let op: voor kinderen is in de WHO ladder, stap 2 opioïden voor milde pijn zoals tramadol en codeïne verwijderd. Gebruik van Codeïne voor behandeling van pijn bij kinderen wordt afgeraden. Er wordt meteen overgegaan van stap 1 naar stap 3, opioïden voor zware pijn.
Mede op basis van de WHO-ladder adviseert de werkgroep volgende stapsgewijze benadering van pijn:
Stap 1 – niet-opioïden
Dien bij lichte tot milde pijn, paracetamol, een NSAID of een combinatie van paracetamol en een NSAID toe.
Stap 2 – opioïden voor ernstige pijn
Dien bij ernstige pijn morfine toe als eerste keus.
Overweeg bij ernstige pijn, het toedienen van opiaten in overleg met een Kinder Comfort Team en/of pijn team, denk bijvoorbeeld aan fentanyl, hydromorfon, oxycodon of methadon.
Stap 3 – adjuvante analgetica
Overweeg bij specifieke omstandigheden bv. ontsteking of oedeem, corticosteroïden.
Overweeg toedienen van clonidine of ketamine. Overleg hiervoor eerst met KCT en/of pijnteam.
De meeste opioïden zijn bij kinderen bestudeerd wat betreft farmacokinetiek (22), maar er is weinig informatie over onder andere orale biologische beschikbaarheid, en potentie van de verschillende opioïden (23). Opioïden zijn wel effectief gebleken in studies met volwassenen (24).
Opioïden dienen na de startdosering te worden aangepast aan de behoefte van het kind, waarbij die dosering gezocht moet worden waarbij het kind voldoende verlichting van pijn heeft met de laagste dosering die daarvoor nodig is. Er is echter geen maximale dosering voor opioïden; het kind bepaalt in de behoefte aan pijnstilling de dosis. Wanneer de dosering onpraktisch hoog wordt, of de volumebelasting te hoog wordt kan een opioïdrotatie overwogen worden. Ook kan het optreden van onacceptabele bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, sufheid, onrust of opiaat geïnduceerde hyperalgesie een reden zijn voor opiaatrotatie. Er kan gewisseld worden van opioïd, maar ook van oraal naar transdermaal of intraveneus/subcutaan. Men dient erop bedacht te zijn dat tijdens een opioïdrotatie de equipotente dosering van het nieuwe opioïd over het algemeen met 30% verlaagd kan worden.
Zowel tramadol als sterke opioïden hebben een gunstig effect op neuropatische pijn bij volwassenen (25-27).
Patient controlled analgesia (PCA) kan effectiever zijn in pijnstilling bij dezelfde dagdosering dan continu-infusie, omdat de patiënt controle heeft over moment en frequentie van toediening (28). Dit kan echter alleen als het kind cognitief in staat is de instructie te begrijpen, meestal vanaf 7 - 8 jaar oud. Bij jongere kinderen kan de controle van de pomp eventueel overgelaten worden aan de ouders of de verzorgers (29).
Vaak is er naast continue pijn ook sprake van doorbraakpijn. Hiertoe dient er naast de continu- of langwerkende medicatie beschikking te zijn over snel en kortwerkende rescue medicatie. Deze rescue medicatie wordt vaak gedoseerd als 10% van de totale dagdosering langwerkend opioïd. Bij kinderen die intraveneuze of subcutane toediening krijgen wordt meestal uitgegaan van een uursdosering in bolusvorm. Wanneer het kind de rescue medicatie herhaaldelijk nodig heeft dient de dosering langwerkend opioïd te worden aangepast.
Daar bestaan verschillende mogelijke schema’s voor: ofwel wordt bijgehouden hoeveel extra morfine een kind nodig gehad heeft over een periode van 24 uur. Die dosis wordt dan bijgeteld bij de standaard dagdosering voor de volgende 24 uur. Een andere mogelijkheid is om de dagdosering onmiddellijk met 25-50% te verhogen als het kind meer dan 8 keer in een periode van 4 uur om rescue medicatie vraagt. Voorwaarde daarbij is dat het kind op dat moment nog een goede ademfrequentie vertoont. Het voordeel van de 2de manier is dat het kind sneller pijnvrij wordt als er snel toenemende pijn bestaat.
Wanneer medicamenteuze behandeling van pijn, al dan niet subcutaan of intraveneus en/ of aangevuld met complementaire behandelingsmodaliteiten, onvoldoende effect geeft, of wanneer er te veel bijwerkingen zijn, kan in sommige gevallen een invasieve pijnbestrijdingstechniek zoals een neurolytische blokkade overwogen worden.
