Inleiding

In deze Aanpak staat het opzetten of verder uitbouwen van een transmuraal team palliatieve zorg met passende financiering centraal. In deze Aanpak brengen we inzichten en ervaringen in verschillende regio’s rondom de inzet van in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners bij elkaar. Wat is nodig, wat kan werken, hoe geef je deze manier van samenwerking verder vorm in je regio?

Hierbij hanteren we de term ‘Transmuraal team’, omdat dit duiding geeft. Een team is een vorm van transmuraal samenwerken. Een expertiseteam of regionaal consultatieteam is hier een voorbeeld van. Maar er zijn meer vormen denkbaar, passend bij de ambitie en doelen binnen de transmurale samenwerking in de regio. Het gaat om het transmuraal, vanuit verschillende organisaties en (zorg)domeinen bij elkaar brengen en beschikbaar stellen van expertise op het gebied van specialistische kennis rond palliatieve zorg voor alle inwoners en professionals in de regio. In deze Aanpak gebruiken we het werken conform het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland als leidraad en norm. Ook de in het kwaliteitskader gebruikte terminologie nemen we in deze Aanpak mee.

Ben je als beleidsmaker, projectleider, zorgprofessional of netwerkcoördinator nieuwsgierig hoe je daarmee kunt beginnen? Deze Aanpak helpt je op weg.
Afhankelijk van je rol, kun je in de tegels informatie vinden die voor jou passend is.

Samenwerken is het vertrekpunt

Het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland stelt dat:

palliatieve zorg gelijktijdig met ziektegerichte behandeling kan worden verleend;
generalistische zorgverleners en waar nodig specialistische zorgverleners en vrijwilligers samen als een interdisciplinair team werken, in nauwe samenwerking met de patiënt en diens naasten. Zij stemmen de behandeling af op door de patiënt gestelde waarden, wensen en behoeften;
de regiebehandelaar de zorg coördineert voor de continuïteit;
de wensen van de patiënt en diens naasten over waardigheid gedurende het beloop van de ziekte of kwetsbaarheid, tijdens het stervensproces en na de dood worden erkend en gesteund.

Om het kwaliteitskader in de breedte toe te kunnen passen in de praktijk, is het noodzakelijk de palliatieve zorg op een toekomstbestendige manier te organiseren en te financieren. Belangrijk daarbij is meer samenwerking tussen generalistische zorgverleners en in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners. Dit is binnen de muren van een organisatie mogelijk, maar in deze Aanpak gaat het vooral om het beschikbaar hebben van specialistische expertise rond palliatieve zorg over de grenzen van de eigen organisatie heen.

Het doel van samenwerken over de grenzen van de eigen organisatie heen (transmuraal) is om de continuïteit en kwaliteit van zorg te verbeteren in het belang van de patiënt en diens naasten. Meer informatie over de coördinatie en continuïteit van zorg (en ondersteuning hierbij) vind je op de themapagina Coördinatie en continuïteit.
Uit regio's die al transmuraal samenwerken blijkt dat, ongeacht de organisatievorm, de levenskwaliteit van patiënten in de palliatieve fase hoger is, er minder complicaties zijn door proactieve zorgplanning, niet passende zorg in de laatste levensmaand wordt voorkomen, mensen vaker thuis sterven dan in het ziekenhuis en dat dit niet meer kosten met zich meebrengt.

Werken aan passende samenwerking

Als de samenwerking transmuraal wordt georganiseerd, is het goed om daarover met elkaar afspraken te maken en vast te leggen. De werkwijze voor deze afspraken is afhankelijk van de manier waarop de samenwerking in de praktijk vorm krijgt. Dit kan bijvoorbeeld door met elkaar spelregels over de samenwerking af te spreken. Daarnaast is het belangrijk ook iets af te spreken over het evalueren van deze afspraken. Maak iemand in de samenwerking verantwoordelijk voor deze evaluaties. Als de samenwerking impact op inzet van mensen, materialen en middelen heeft, is het verstandig om daarover meer bindende afspraken met elkaar te maken en vast te leggen, bijvoorbeeld in de vorm van een contract of overeenkomst. Deze zijn belangrijk om ook passende financiering te kunnen realiseren. Zie voor meer informatie de Factsheet Governance bij transmurale palliatieve zorg (2024).

Werken aan passende financiering (TAPA$)

Voor goede samenwerking en transmurale palliatieve zorg is passende financiering nodig. De huidige financiering is monodisciplinair (per zorgsector) ingericht. In de reguliere bekostiging is op dit moment geen mogelijkheid om de transmurale coördinatie en continuïteit en ondersteuning bij complexe casuïstiek te financieren. Transmurale samenwerking wordt daardoor niet gestimuleerd. Dit is een belangrijke reden geweest voor het ontwikkelen van een bekostigingsexperiment bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) TAPA$ genaamd. De prestaties zijn afgesproken op basis van de NZa-beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten en zo ontworpen dat ze alleen palliatieve zorg vergoeden die nog niet regulier wordt vergoed. De prestaties zijn aanvullend aan de reguliere zorg die generalistische zorgverleners in hun eigen zorgsetting leveren en vergoed krijgen via de reguliere betaaltitels. Daarnaast kan met de prestaties de interdisciplinaire transmurale samenwerking en transmurale inzet van in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners passend worden bekostigd en gecontracteerd (onderdelen die niet regulier kunnen worden gefinancierd). Ten slotte stimuleren de prestaties het anders (interdisciplinair transmuraal) organiseren van de zorg en vergroot het de deskundigheid in palliatieve zorg.

Opschalen en samen leren

Stichting PZNL is er voorstander van dat de TAPA$-prestaties in de reguliere bekostiging terechtkomen. Op deze manier kan palliatieve zorg een structureel en vanzelfsprekend onderdeel worden van de reguliere zorg. Door meer experimenten te starten in verschillende regio’s ontstaat een lerend systeem, waardoor we met elkaar verder kunnen ontwikkelen. Via het Leerwerkplatform ontmoeten projectleiders en betrokken zorgverleners elkaar (live en online) en delen met elkaar de geleerde lessen. Door dit lerend systeem wordt uiteindelijk de kwaliteit van de palliatieve zorg beter in het belang van de patiënt en diens naasten.
Het opschalen van het aantal TAPA$-experimenten is cruciaal. Dit laat enerzijds zien dat de behoefte aan deze prestaties in de praktijk groot is, anderzijds geldt ook dat hoe meer zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich achter transmuraal samenwerken en de inzet van de in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener scharen, hoe meer patiënten er gebruik van kunnen maken. Het TAPA$-experiment kan helpen de meerwaarde van de prestaties aan te tonen en om transmurale zorg onderdeel te laten worden van de reguliere zorg en reguliere bekostiging.
Daarnaast sluit transmurale palliatieve zorg goed aan bij het Integraal Zorgakkoord (IZA), dat door vele partijen in de zorg is afgesloten met het ministerie van VWS. We moeten samen de zorg anders gaan organiseren en keuzes maken. Zorgverleners hebben daarin een belangrijke rol. Samenwerking waarbij de patiënt centraal staat, is noodzakelijk tussen de verschillende zorgverleners en tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren en het sociaal domein om passende zorg mogelijk te maken. Die noodzaak is groter dan ooit.
Stichting PZNL moedigt je dan ook aan om aan de slag te gaan in jouw regio met de ambitie een transmuraal team palliatieve zorg, een Zorgpad Palliatieve Zorg of andere vormen van transmurale samenwerking op te zetten of verder uit te breiden. Het doel is betere palliatieve zorg voor de patiënt en diens naasten. Om dat te bereiken, moet het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland breder in de praktijk worden gebracht. Hierbij helpt meer transmurale palliatieve zorg, in combinatie met een passende financiering. Dit sluit aan bij de doelstellingen van het Nationaal Programma Palliatieve zorg II (NPPZ II), waarbij implementatie van het kwaliteitskader centraal staat.

Twee belangrijke opmerkingen vooraf over samenwerking

Uit eerdere ervaringen blijkt dat een gestructureerde aanpak van de samenwerking (en monitoring hiervan) bijdraagt aan het bereiken van het resultaat. In dit geval betere kwaliteit en continuïteit van passende zorg aan de patiënt in de palliatieve fase en diens naasten.
Tip: Stel een (onafhankelijk) project- en of procesleider aan, die naast goed projectmanagement, ook kennis en ervaring heeft met het vormgeven van complexe samenwerkingsprocessen en oog heeft voor relaties en verhoudingen.
Tip: Formuleer een gezamenlijke ambitie op regionaal niveau. Dit is een belangrijke randvoorwaarde aan het begin van het proces. Samenwerking is een proces met betekenis. Die betekenis krijgt vorm door de samenwerkingspartners zelf, doordat ze vanuit een gedeelde ambitie gestructureerd en gecommitteerd samenwerken.

Hulp nodig?

Kom je hier zelf niet uit en heb je behoefte aan ondersteuning? Loop je bij het gebruik van de TAPA$-prestaties aan tegen belemmeringen? Neem dan contact op met jouw regioadviseur van Stichting PZNL (vanuit Stichting PZNL eerste aanspreekpersoon voor netwerken).