Proactieve zorgplanning (advance care planning)

Om goede en passende medische zorg te geven is het belangrijk tijdig te weten wat iemand wel of juist niet wil aan zorg. Door behandelwensen en -grenzen gezamenlijk te bespreken en vast te leggen kan hierop worden geanticipeerd. Zo kan de zorg afgestemd worden op persoonlijke wensen, waarden en behoeften. Deze proactieve zorgplanning – of ook wel ‘advance care planning’ - is van groot belang in stabiele, maar zeker ook in acute situaties. Voor elk individu, ongeacht de mate van kwetsbaarheid door ziekte, beperking of leeftijd.

Proactieve zorgplanning wordt internationaal gedefinieerd als ‘de mogelijkheid voor individuen om persoonlijke doelen en voorkeuren voor toekomstige medische behandeling en zorg te bepalen, deze te bespreken met naasten en zorgverleners en deze vast te leggen en zo nodig te herzien’ (Rietjens et. al, 2017). Dit tijdig inventariseren van zorgwensen in een situatie die daarom vraagt wordt bij voorkeur gedaan door de (huis)arts of centrale zorgverlener met wie de patiënt een goede behandelrelatie heeft en die bekend is met de ziektegeschiedenis. Idealiter vindt zo’n gesprek plaats op een rustig moment, vóórdat een mogelijk acute situatie zich voordoet.  

Proactieve zorgplanning urgent door COVID-19

Tijdens de COVID-19-pandemie wordt het belang van proactieve zorgplanning en de goede vindbaarheid en overdracht van vastgelegde behandelwensen en –grenzen eens te meer duidelijk. Bij een ernstig beloop kan langdurige en intensieve zorg aangewezen zijn, waarbij zorgverleners - vaak met spoed - willen weten of de patiënt zo'n zorgtraject in zijn of haar situatie wel wil, bijvoorbeeld bij toegenomen risico’s in verband met een kwetsbare gezondheid. Ook kunnen artsen die de patiënt goed kennen aangeven dat bepaalde behandelingen voor de specifieke situatie van een patiënt medisch niet langer zinvol worden geacht.

Proactieve zorgplanning: een proces van stappen

Deze themapagina biedt net als de Leidraad proactieve zorgplanning een overzicht van de stappen die in het proces van proactieve zorgplanning doorlopen worden, met links naar eerder ontwikkelde algemene èn COVID-19-specifieke leidraden voor het identificeren van mensen met een kwetsbare gezondheid en voor het aangaan van gesprekken over persoonlijke doelen, voorkeuren en beperkingen, en de medische haalbaarheid ervan. Hierbij kan gebruikt gemaakt worden van een nieuw ontwikkeld digitaal invulbaar format voor het uniform vastleggen en herkenbaar overdragen van vastgestelde behandelwensen en –grenzen.

Mogelijke aanleidingen voor het (opnieuw) doorlopen van het proactieve zorgplanningproces

Op initiatief van de patiënt/(wettelijk) vertegenwoordiger als deze:​

• vragen of wensen heeft over de zorg bij toekomstige gezondheidsproblemen of rond het levenseinde;
• melding maakt van een wils- of euthanasieverklaring;
• vragen heeft over (de succeskans van) behandeling bij COVID-19.

Bij kwetsbare mensen op initiatief van de arts of de centrale zorgverlener wanneer een van de betrokken zorgverleners bijvoorbeeld signaleert dat:

• er een sterke verandering optreedt in de gezondheidssituatie van de patiënt;
• iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld via screening;
• er een reële kans bestaat dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden;
• een patiënt verhuist naar of wordt opgenomen in een woon/zorginstelling, aanleunwoning of ziekenhuis;
• of wanneer één of meer van onderstaande punten gelden:
  • ​een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte;
  • ​70+ met co-morbiditeit én een sterk afnemende vitaliteit of veerkracht;
  • ​een verhoogd risico op een hart- of ademhalingsstilstand;
  • ​(toename van) ernstige cognitieve beperkingen;
  • ​een verhoogd risico op ernstige en blijvende invaliditeit na intensieve behandeling (o.a. COVID-19).

Stappen in het proces van proactieve zorgplanning

^{Naar voorbeeld van Richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen. Verenso, NHG en V&VN (2013).}

Onderwijs over proactieve zorgplanning

Er zijn diverse onderwijsmaterialen en scholingen die zich richten op proactieve zorgplanning.

Downloads

• Leidraad proactieve zorgplanning (advance care planning)
• Uniform digitaal format voor het vastleggen van proactieve zorgplanning