Proactieve zorgplanning (advance care planning)
Thema

Proactieve zorgplanning (advance care planning)

Om goede en passende medische zorg te geven is het belangrijk tijdig te weten wat iemand wel of juist niet wil aan zorg. Door behandelwensen en -grenzen gezamenlijk te bespreken en vast te leggen kan hierop worden geanticipeerd. Zo kan de zorg afgestemd worden op persoonlijke wensen, waarden en behoeften. Deze proactieve zorgplanning – of ook wel ‘advance care planning’ - is van groot belang in stabiele, maar zeker ook in acute situaties. Voor elk individu, ongeacht de mate van kwetsbaarheid door ziekte, beperking of leeftijd.

Contactpersoon Marjolein Verkammen IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)
Laatst geactualiseerd: 22 oktober 2020

Proactieve zorgplanning wordt internationaal gedefinieerd als ‘de mogelijkheid voor individuen om persoonlijke doelen en voorkeuren voor toekomstige medische behandeling en zorg te bepalen, deze te bespreken met naasten en zorgverleners en deze vast te leggen en zo nodig te herzien’ (Rietjens et. al, 2017). Dit tijdig inventariseren van zorgwensen in een situatie die daarom vraagt wordt bij voorkeur gedaan door de (huis)arts of centrale zorgverlener met wie de patiënt een goede behandelrelatie heeft en die bekend is met de ziektegeschiedenis. Idealiter vindt zo’n gesprek plaats op een rustig moment, vóórdat een mogelijk acute situatie zich voordoet.

Proactieve zorgplanning is een continu en dynamisch proces waarin de levensdoelen en keuzes van de patiënt centraal staan. Door regelmatig in contact te blijven met de patiënt en diens naasten kun je anticiperen op dat wat mogelijk gaat komen. Heb daarbij aandacht voor de volgende punten:

  • introduceren van het (gevoelige) onderwerp van het eigen levenseinde;
  • peilen van de behoefte om hierover te spreken;
  • bespreekbaar maken van onderwerpen op het gebied van de vier dimensies (fysiek, psychisch, sociaal en spiritueel);
  • wederzijdse verwachtingen over het ziektebeloop en overlijden (prognosticeren);
  • identificeren van de doelen en keuzes voor nu en in de toekomst, bijvoorbeeld rondom de gewenste zorg in de laatste levensfase;
  • de (belastende) rol voor de mantelzorger en/of de wettelijk vertegenwoordiger.

Belangrijke thema’s bij proactieve zorgplanning zijn onder meer (niet)-behandelafspraken, ziekenhuisopnames, plaats van zorg en sterven, crisissituaties, wettelijke vertegenwoordiging in de situatie van (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid en levenseinde-beslissingen. (Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland, IKNL/Palliactief, 2017).

De Leidraad proactieve zorgplanning (2020) biedt een overzicht van de stappen die in het proces van proactieve zorgplanning doorlopen worden, met links naar eerder ontwikkelde algemene èn COVID-19-specifieke leidraden voor het identificeren van mensen met een kwetsbare gezondheid en voor het aangaan van gesprekken over persoonlijke doelen, voorkeuren en beperkingen, en de medische haalbaarheid ervan. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een nieuw ontwikkeld digitaal invulbaar format voor het uniform vastleggen en herkenbaar overdragen van vastgestelde behandelwensen en –grenzen.
Meer informatie over de leidraad vind je op de publicatiepagina Leidraad proactieve zorgplanning.

Naast de leidraad proactieve zorgplanning zijn er diverse hulpmiddelen voor zorgverleners, patiënten en naasten bij proactieve zorgplanning. Voor huisartsen, wijkverpleegkundigen en Praktijkondersteuners verwijzen we naar Hulpmiddelen voor markering en proactieve zorgplanning voor eerstelijns zorgverleners. Voor zorgverleners in het ziekenhuis verwijzen we naar Hulpmiddelen voor markering en proactieve zorgplanning voor tweedelijns zorgverleners.

Hieronder tonen we de meetinstrumenten die zijn opgenomen in het overzicht Meetinstrumenten in de palliatieve zorg (2018) en die ingezet kunnen worden bij proactieve zorgplanning.

  • PPS / KPSECOG 
    Deze meetinstrumenten monitoren de functionele status van de patiënt. De functionele status is van invloed op te nemen besluiten ten aanzien van zorg en behandeling en zijn daarmee van belang bij proactieve zorgplanning.
  • Palliative Performance Scale (PPS) is specifiek bedoeld voor patiënten in de palliatieve fase.
  • De Karnofsky/ ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status zijn specifiek voor patienten met kanker.
  • Lastmeter / USD(-4D)
    Deze meetinstrumenten zijn bedoeld voor signaleren (beide) en monitoring (USD) van door de patiënt ervaren ziektelast en symptomen. Inzicht in deze klachten en het verloop ervan kunnen een aanknopingspunt zijn voor een gesprek over waarden, wensen en behoeften in het kader van proactieve zorgplanning.
  • CRQ / CaReQol CHF
    Deze meetinstrumenten monitoren de door de patiënt ervaren kwaliteit van leven. Veranderingen hierin kunnen aanleiding zijn voor een gesprek over waarden, wensen en behoeften in het kader van proactieve zorgplanning.
  • GFI / G8
    Deze meetinstrumenten hebben als doel het gericht verkennen van kwetsbaarheid. De GFI wordt ingezet bij beslissingen rondom behandelingen van kwetsbare ouderen, de G8 bij besluitvorming rondom (systemische) kankertherapie bij ouderen.

Mocht je zelf onderwijs geven over proactieve zorgplanning dan biedt het onderwijsplatform diverse scholingsmaterialen. Ben je op zoek naar een opleiding om jouw eigen deskundigheid of die van je medewerkers te vergroten zie dan de opleidingscatalogus.

 

Contactpersoon Marjolein Verkammen IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland)
Laatst geactualiseerd: 22 oktober 2020
Mail de redactie
Mail de redactie met jouw evenement, jouw nieuws of een tool waar anderen (ook) baat bij kunnen hebben. 'Delen is vermenigvuldigen', zeggen ze wel eens. Maar ook suggesties of klachten over de vindbaarheid van informatie zijn zeer welkom. Met jouw inbreng kunnen we Palliaweb verbeteren.