Proactieve zorgplanning (advance care planning)

Om goede en passende medische zorg te geven is het belangrijk tijdig te weten wat iemand wel of juist niet wil aan zorg. Door behandelwensen en -grenzen gezamenlijk te bespreken en vast te leggen kan hierop worden geanticipeerd. Zo kan de zorg afgestemd worden op persoonlijke wensen, waarden en behoeften. Deze proactieve zorgplanning – of ook wel ‘advance care planning’ - is van groot belang in stabiele, maar zeker ook in acute situaties. Voor elk individu, ongeacht de mate van kwetsbaarheid door ziekte, beperking of leeftijd.

Proactieve zorgplanning wordt internationaal gedefinieerd als ‘de mogelijkheid voor individuen om persoonlijke doelen en voorkeuren voor toekomstige medische behandeling en zorg te bepalen, deze te bespreken met naasten en zorgverleners en deze vast te leggen en zo nodig te herzien’ (Rietjens et. al, 2017). Dit tijdig inventariseren van zorgwensen in een situatie die daarom vraagt wordt bij voorkeur gedaan door de (huis)arts of centrale zorgverlener met wie de patiënt een goede behandelrelatie heeft en die bekend is met de ziektegeschiedenis. Idealiter vindt zo’n gesprek plaats op een rustig moment, vóórdat een mogelijk acute situatie zich voordoet.  

Proactieve zorgplanning urgent door COVID-19

Tijdens de COVID-19-pandemie wordt het belang van proactieve zorgplanning en de goede vindbaarheid en overdracht van vastgelegde behandelwensen en –grenzen eens te meer duidelijk. Bij een ernstig beloop kan langdurige en intensieve zorg aangewezen zijn, waarbij zorgverleners - vaak met spoed - willen weten of de patiënt zo'n zorgtraject in zijn of haar situatie wel wil, bijvoorbeeld bij toegenomen risico’s in verband met een kwetsbare gezondheid. Ook kunnen artsen die de patiënt goed kennen aangeven dat bepaalde behandelingen voor de specifieke situatie van een patiënt medisch niet langer zinvol worden geacht.

Proactieve zorgplanning: een proces van stappen

Deze themapagina biedt net als de Leidraad proactieve zorgplanning een overzicht van de stappen die in het proces van proactieve zorgplanning doorlopen worden, met links naar eerder ontwikkelde algemene èn COVID-19-specifieke leidraden voor het identificeren van mensen met een kwetsbare gezondheid en voor het aangaan van gesprekken over persoonlijke doelen, voorkeuren en beperkingen, en de medische haalbaarheid ervan. Hierbij kan gebruikt gemaakt worden van een nieuw ontwikkeld digitaal invulbaar format voor het uniform vastleggen en herkenbaar overdragen van vastgestelde behandelwensen en –grenzen.

Mogelijke aanleidingen voor het (opnieuw) doorlopen van het proactieve zorgplanningproces

Op initiatief van de patiënt/(wettelijk) vertegenwoordiger als deze:​

  • vragen of wensen heeft over de zorg bij toekomstige gezondheidsproblemen of rond het levenseinde;
  • melding maakt van een wils- of euthanasieverklaring;
  • vragen heeft over (de succeskans van) behandeling bij COVID-19.

Bij kwetsbare mensen op initiatief van de arts of de centrale zorgverlener wanneer een van de betrokken zorgverleners bijvoorbeeld signaleert dat:

  • er een sterke verandering optreedt in de gezondheidssituatie van de patiënt;
  • iemand als kwetsbaar wordt geïdentificeerd, bijvoorbeeld via screening;
  • er een reële kans bestaat dat de patiënt binnen een jaar zal overlijden;
  • een patiënt verhuist naar of wordt opgenomen in een woon/zorginstelling, aanleunwoning of ziekenhuis;
  • of wanneer één of meer van onderstaande punten gelden:
    • ​een ongeneeslijke maligne of progressieve ziekte;
    • ​70+ met co-morbiditeit én een sterk afnemende vitaliteit of veerkracht;
    • ​een verhoogd risico op een hart- of ademhalingsstilstand;
    • ​(toename van) ernstige cognitieve beperkingen;
    • ​een verhoogd risico op ernstige en blijvende invaliditeit na intensieve behandeling (o.a. COVID-19).

Stappen in het proces van proactieve zorgplanning

Deze afbeelding geeft het schema met de stappen van proactieve zorgplanning weer
Naar voorbeeld van Richtlijn Anticiperende besluitvorming over reanimatie bij kwetsbare ouderen. Verenso, NHG en V&VN (2013).

Stap1.png

Zorgverleners maken bij hun patiënten een inschatting van kwetsbaarheid ten gevolge van pre-existente ziekten, beperkingen of leeftijd (zie groene kader in afbeelding hierboven). Diverse wetenschappelijke verenigingen hebben leidraden opgesteld om zorgverleners te ondersteunen bij de analyse van bestaande kwetsbaarheid in diverse zorgsettings.

Algemene hulpmiddelen:

COVID-19-specifieke hulpmiddelen:

 

Stap2.png

Bij voorkeur wordt de nieuw vastgestelde of reeds bekende kwetsbaarheid proactief in niet-acute situaties besproken met de patiënt en/of, in geval van wilsonbekwaamheid, met diens wettelijk vertegenwoordiger en diens naasten, door de (huis)arts of centrale zorgverlener met wie de patiënt een goede behandelrelatie heeft en die de ziektegeschiedenis goed kent. Patiënten en naasten kunnen zich vervolgens voorbereiden op het gesprek over wensen, voorkeuren en eventuele behandelgrenzen.

Een aantal wetenschappelijke verenigingen heeft handreikingen opgesteld om de vaak complexe (telefonische) gesprekken over proactieve zorgplanning te ondersteunen. Voor patiënten en naasten zijn informatiefilmpjes, keuze- en gesprekshulpen ontwikkeld om hun wensen en voorkeuren in gesprek met hun zorgverleners kenbaar te kunnen maken.

Algemene hulpmiddelen voor:

zorgverleners:

patiënten en naasten:

COVID-19-specifieke hulpmiddelen voor:

zorgverleners:

patiënten en naasten:

 

Stap3.png

Voor optimale herkenbaarheid, beschikbaarheid en vindbaarheid, juist ook in acute spoedeisende situaties, is het zeer aan te bevelen dat behandelwensen en -grenzen worden vastgelegd in een uniform digitaal format voor proactieve zorgplanning en als zodanig kunnen worden overgedragen. Individuele waarden, wensen en behoeften kunnen opgenomen worden in de vrije tekst van het format. Dit format kan deel uit maken van een proactief zorgplan, waarin uitgebreidere informatie is opgenomen.

 

Stap4-(2).png

Proactieve zorgplanning is een continu en dynamisch proces dat, bijvoorbeeld op momenten van verandering in het ziekteproces of de situatie of opvattingen van de patiënt, vraagt om opnieuw doorlopen te worden, in afstemming met de patiënt en diens naasten. Dit biedt de mogelijkheid tot herzien en bijstellen van gemaakte afspraken ten aanzien van behandelwensen en –grenzen.
Zo kan het bijvoorbeeld zijn dat vóór de COVID-19-pandemie vastgelegde behandelwensen en –grenzen in het licht van COVID-19 moeten worden aangepast en kunnen deze opnieuw veranderen door een gediagnosticeerde infectie met het coronavirus of veranderen tijdens of na herstel.

 

Onderwijs over proactieve zorgplanning

Er zijn diverse onderwijsmaterialen en scholingen die zich richten op proactieve zorgplanning.

 

Downloads

Gerelateerde thema's

Wij vinden kennis belangrijk Draag bij aan de verbetering van dit platform en deel hier jouw kennis, tips en tools! Of geef je op voor de PZNL-nieuwsbrief en blijf op de hoogte van nieuws op het gebied van palliatieve zorg.