Hoe zet je een transmuraal team palliatieve zorg op?

en bepaal of er een noodzaak is voor een Transmuraal team Palliatieve Zorg. Dit kan onder meer door het analyseren van de demografische gegevens, het aantal patiënten met palliatieve zorgbehoeften en de bestaande zorgvoorzieningen in kaart te brengen. Veel informatie is beschikbaar op Kerncijfers behoefte aan palliatieve zorg. Daarnaast zijn Regiobeelden en regioplannen per regio beschikbaar, waar veel gegevens bij elkaar zijn gebracht. Als er al een transmuraal initiatief actief is in de regio kun je een aantal stappen overslaan. Welke dat zijn, kun je het beste zelf inschatten. In het geval van een bestaand transmuraal initiatief kan de behoefte anders zijn. Wat zijn de verbeterpunten van de huidige transmurale samenwerking? Sluit de zorgbehoefte in de regio nog aan bij de concrete werkzaamheden van het transmurale team? Betrek bij het identificeren van de behoefte de regionale zorgorganisaties, hun zorgverleners en patiënten en naasten. 

zoals zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en landelijke organisaties als Stichting PZNL. Identificeer daarbij welke zorgaanbieders en zorgorganisaties regionaal betrokken zijn bij de palliatieve zorg, zoals ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties, hospices, huisartsenpraktijken, vrijwilligers en het sociaal domein. Door samen te werken ontstaat een lijnloze overgang in het zorgpad van de patiënt. Het samenwerken helpt ook om eventuele hiaten in de zorg te identificeren en aan te pakken.

Voorbeeld:
“Deze samenwerking maakt deel uit van het jaarplan in onze regio. Dat wordt ieder jaar vastgesteld in het netwerkoverleg. Iedereen zegt ‘ja’ tegen het plan en staat er achter.”

Het zorgpad geeft handvatten aan alle betrokkenen waarover afspraken wenselijk zijn voor de samenwerking. Een randvoorwaarde om de transmurale samenwerking concreet vorm te geven, is door het regionale zorgproces van de patiënt op hoofdlijnen te beschrijven, samen met de verschillende partners. Hierbij staat de reis die patiënt en naasten langs alle zorgaanbieders en zorgverleners in de regio maken centraal. Het doel van het beschrijven van het regionale zorgproces is het verkrijgen van een gezamenlijk startpunt. Het is niet bedoeld als inhoudelijk zorgpad. Hou het ook hier eenvoudig en overzichtelijk, maak het bijvoorbeeld visueel. Het is uiteindelijk bedoeld als hulpmiddel om vast te stellen welke samenwerking regionaal wenselijk is en welke afspraken daarvoor kunnen worden gemaakt en vastgelegd. Voorbeelden van projecten waarbij dit ook is gedaan, zijn beschikbaar bij Kansrijke projecten binnen het NPPZ II.

Voorbeeld:
“We hebben alle mensen, van de verschillende organisaties en achtergronden, bij elkaar om tafel gezet. Met deze mensen zijn we het gehele zorgpad gaan definiëren: van markering tot nazorg. En van iedereen is besproken: wat is jouw rol, waar ligt de grens? Hoe zit het bijvoorbeeld met de grens tussen ziekenhuis en thuis? Wat heb jij nodig om over die grens heen te kunnen gaan? Is daar instrumentarium voor beschikbaar? Waar wel en waar niet?” 

Deze Aanpak is gebaseerd op het financieren van een transmuraal team palliatieve zorg via de vier Tapa$-prestaties. In zijn algemeenheid is het verstandig om projectteamleden te hebben met kennis van en/of affiniteit met financiële vraagstukken. Denk aan collega’s met ervaring op de afdeling Zorgadministratie of de afdeling Zorgverkoop van met name de zorgaanbieders waarvan je inschat dat deze betrokken zijn bij het vormgeven van de transmurale samenwerking palliatieve zorg in de regio. Het is daarnaast verstandig om ook de regionale preferente zorgverzekeraar vanaf het begin te betrekken en mee te laten denken over oplossingsrichtingen. Deze behoefte aan financiële kennis is vooral sterk in de fase van de opstart van het team. Wat het financieel anders maakt dan bij de reguliere zorg is dat de zorg samen wordt geleverd door verschillende zorgaanbieders. De teamleden van het transmurale team zijn in dienst bij verschillende zorgorganisaties, waardoor afspraken nodig zijn over het verdelen van de inkomsten en kosten. Bepaal met elkaar op welke manier je dit wilt organiseren en afspraken over wilt maken. Hiervoor zijn verschillende modellen beschikbaar, die moeten passen in de manier waarop dat in de regio werkbaar kan worden gemaakt. In Hoe financier je een transmuraal team palliatieve zorg? wordt uitgebreid ingegaan op de vraag hoe het transmuraal team palliatieve zorg te financieren is met behulp van de vier Tapa$-prestaties.

maak inzichtelijk welke in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners actief zijn in de regio. Als hulpmiddel kun je de Toolkit ‘Inventarisatie deskundigheid in een Consortium of Netwerk Palliatieve Zorg’ gebruiken. Denk aan de artsen, verpleegkundigen en andere relevante disciplines die al actief zijn. Vaak zijn dit de voorlopers in de regio. Zorg bij voorkeur voor een diverse groep uit verschillende zorgorganisaties, zodat je een breed scala aan expertise en vaardigheden hebt. De ervaring leert dat starten met een compacte samenwerking voordelen kan hebben. Het team kan dan over de tijd uitbreiden afhankelijk van de zorgbehoefte. Het is dan meer een groeimodel.

Om de doelen en taken van het team vast te stellen, kun je aansluiting zoeken bij het gedachtegoed achter de Tapa$-prestaties die uiteindelijk bedoeld zijn om het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland in de praktijk te implementeren en toe te passen. De Tapa$-prestaties zijn landelijk uniform vastgesteld door de NZa. Op regionaal en lokaal niveau kun je stil staan bij bijvoorbeeld “Wat wil je in de samenwerking met elkaar oplossen en bereiken voor de regio?”. Van daaruit kun je inventariseren wie wat doet, hoe zichtbaar je wilt zijn als team in de regio en wie voor welke transmurale inzet beschikbaar is.

Voorbeeld:
”Het is heel belangrijk om in de gezamenlijke werkwijze, aan te sluiten bij bestaande werkprocessen en recht te doen aan wat mensen al doen.”

het managen van het team kan worden toevertrouwd aan een ervaren professional met kennis van en ervaring in de palliatieve zorg. Er zijn verschillende opties voor wie deze rol op zich kan nemen, afhankelijk van de context en beschikbaarheid. Men kan ook kiezen voor een coördinator om het reilen en zeilen van het team te managen. Denk aan activiteiten als het plannen, organiseren, coördineren en registreren van de (transmurale) MDO’s, de bezetting van het rooster en de afspraken voor consulten en het stroomlijnen van de activiteiten van het team met de regionale zorgbehoefte.

stel regionale protocollen op voor het transmuraal team palliatieve zorg. Dit kan onder meer betrekking hebben op de communicatie en samenwerking tussen teamleden, het beoordelen van de zorgbehoeften van patiënten, het plannen en coördineren van de zorg en het evalueren van de kwaliteit van de geleverde zorg. Ook kun je vastleggen wie wat doet bij de ondersteuning van de generalistische zorgverlener. De verpleegkundig specialist uit het ziekenhuis is bijvoorbeeld in te zetten bij de bedside consultatie bij de patiënt thuis. Leg aanvullend vast wanneer een bedside consulatie nodig is (bij de complexe situaties). Hou het eenvoudig en overzichtelijk. Het team kan steeds terugvallen op de afspraken in het protocol (denk aan personeelswisselingen in het team) en deze periodiek herijken. Belangrijke vraag om te betrekken: Op welke wijze integreer je de transmurale samenwerking zoveel mogelijk in het bestaande zorgaanbod en dienstverlening?

Voorbeeld:
”Achteraf bezien was communicatie onze grootste valkuil. We hadden het idee dat we echt veel communiceerden. Maar tóch hoorden we vaak van huisartsen: ‘Ik wist niet dat dit er was.’ Ik denk dat je heel goed moet nadenken over welke communicatiemiddelen je inzet. En voor welke doelgroep.”

Dit wordt ook wel de governance genoemd. Hieronder valt het proces van het besturen, organiseren en controleren van een organisatie. Voor een transmuraal team palliatieve zorg is het belangrijk dat bij de betrokken bestuurders van de organisaties die mensen leveren, helder is welke organisaties betrokken zijn bij de samenwerking en wat daarvan wordt verwacht. Deze organisaties moeten het in de basis eens zijn over de ambitie en de doelstellingen van deze transmurale samenwerking. De manier waarop deze doelstellingen worden waargemaakt, kun je vormgeven aan de hand van de organisatie van het zorgproces op inhoud. Wie doet wat binnen welke verantwoordelijkheid? Het is in de kern een procesbeschrijving zodat iedereen weet wat hij of zij moet doen en wat ieders rol is. Hierbij behoren ook zogeheten Kritische Prestatie Indicatoren (KPI’s), die je vooraf met elkaar afspreekt. Welke doelen wil je met elkaar bereiken en hoe meet je dat? Hoe leg je met elkaar hier verantwoording over af, aan wie en in welke frequentie?

Bijvoorbeeld: Patiënten en naasten ervaren meerwaarde van de werkwijze. Zorgverleners ervaren meerwaarde van de werkwijze. De afgesproken werkwijze is jaarlijks geëvalueerd en de verbeterpunten verwerkt in een plan van aanpak. Het aantal mensen dat gebruik maakt van de werkwijze is met 10% toegenomen. We hebben inzicht in de mate van minder niet-passende zorg in de laatste levensfase in de regio. We hebben inzicht in de zorgkosten voor patiënten in de laatste levensfase in de regio. We evalueren halfjaarlijks de afspraken met betrokken zorgverleners op haalbaarheid en effectiviteit.

Leg deze afspraken vast. De manier waarop je dat doet, kan wisselend zijn en hangt ook samen met de manier waarop in de regio dergelijke afspraken al dan niet worden vastgelegd. Enkele mogelijkheden zijn een samenwerkingsovereenkomst of spelregels rondom de samenwerking (wat meer ‘losse’ vorm). 
Het is echter wel belangrijk om een afspraak te maken op welke manier de organisaties onderling de verrekening doen en rekening en verantwoording afleggen onderling en met de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders stellen namelijk zorgverleners beschikbaar in de samenwerking voor het bemensen van het team zelf, maar ook in het kader van projectmanagement en coördinatie. Voor deze manieren van samenwerking zijn verschillende vormen denkbaar. In de Factsheet Governance bij transmurale palliatieve zorg (2024) vind je meer informatie. En hoe verantwoording wordt afgelegd bijv. in een PCDA-cyclus? Hierbij horen afspraken over monitoren en zogeheten Kritieke Prestatie Indicatoren (KPI's).

Afspraken zijn nodig over: Wie ontvangt welk deel van de inkomsten voor welke activiteit? Werken we in de regio met een penvoerder of aanspreekpunt namens de samenwerking? Of organiseren we dit op een andere manier? Hoe kijken de zorgverzekeraars hier tegenaan, wat hebben deze nodig om afspraken te kunnen maken? Bij wie komen de vragen terecht en wie beantwoordt deze namens de samenwerking? Welke zorgaanbieder wordt de kassier namens de samenwerkende zorgaanbieders? Hoe worden de onderlinge betalingen georganiseerd? Wie voert de onderhandelingen en heeft tussentijds contact met de zorgverzekeraars? Wat is de begroting en wie monitort de (tussentijdse) realisatie? Hoe krijgen de zorgaanbieders achter de voordeur betaald? Per activiteit, een vast bedrag per periode? Wie doet de communicatie in de regio? Hoe ziet het (project)management eruit en wie vult dit in?

Dit is in de praktijk best ingewikkelde materie die aan de voorkant van het proces van iedereen tijd vraagt. Hoe financier je een transmuraal team palliatieve zorg? gaat in op de financiële afspraken met zorgverzekeraars.

Na de start van de activiteiten van het transmurale team wordt geadviseerd periodiek te evalueren. Monitor de tevredenheid van patiënten en hun naasten, maar ook die van de generalistische zorgverleners, bespreek samen de effectiviteit van de zorgcoördinatie. Het Tapa$-experiment kent een aantal vaste indicatoren die het team hiervoor kan inzetten. Na (tussentijdse) evaluatie past het team waar nodig verbeteringen aan. Er bestaan vele methoden om te evalueren. Dit kan bijvoorbeeld door de PDCA-cyclus te gebruiken. Hoe monitor je de resultaten van transmuraal samenwerken? geeft handvatten over hoe te monitoren.