Welke zorg biedt een transmuraal team palliatieve zorg?
Stepped care
De zorg die een transmuraal team palliatieve zorg biedt, heeft in belangrijke mate de vorm van stepped care. Patiënten krijgen, over het algemeen, in beginsel de minst intensieve zorg. Dat betekent dat palliatieve zorg wordt geleverd door de generalistische zorgverlener, waarbij op vaste momenten en zo nodig ad hoc met de in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener wordt overlegd.
Als de palliatieve fase complexer wordt, kan aanvullende deskundigheid van meerwaarde zijn. Uit de literatuur blijkt dat 30-40% van de patiënten in de palliatieve fase complexe palliatieve zorgbehoeften heeft en in aanmerking komt voor specialistische palliatieve zorg. Bij deze patiënten vraagt de generalistische zorgverlener de specialist uit het transmuraal team palliatieve zorg in consult. De verschillende stappen (steps) zijn op hoofdlijnen als volgt.
1. Afstemming tussen specialist uit het transmuraal team palliatieve zorg en de generalistische zorgverlener
Voor goede coördinatie en continuïteit van de zorg rondom de patiënt en diens naasten stemmen betrokken generalistische zorgverleners en specialisten gedurende het gehele zorgproces, ad hoc of op vaste momenten, in een multidisciplinair overleg (MDO) af om het welzijn van de patiënt en de zorg te evalueren en waar nodig te optimaliseren. Meer informatie over de coördinatie en continuïteit van zorg (en ondersteuning hierbij) vind je op de themapagina Coördinatie en continuïteit.
BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 1. Transmurale coördinatie & continuïteit palliatieve zorg.
2a. Telefonische consultatie door een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener
Als de generalistische zorgverlener een situatie bij een patiënt treft, die de eigen deskundigheid overstijgt, kan hij een telefonische consultatie aanvragen van een in de palliatieve zorg gespecialiseerde arts of verpleegkundig specialist. De generalistische zorgverlener (huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde) blijft regiebehandelaar en de (wijk)verpleging blijft de reguliere zorg bieden.
BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 2a. Steun en Consultatie Palliatieve zorg (SCOP) - telefonisch.
2b. Bedside consultatie van een in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener
Als de generalistische zorgverlener een situatie bij een patiënt treft, die de eigen deskundigheid overstijgt, kan hij een bedside consultatie aanvragen van een in de palliatieve zorg gespecialiseerde arts of verpleegkundig specialist. De generalistische zorgverlener (huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde) blijft regiebehandelaar en de (wijk)verpleging blijft de reguliere zorg bieden.
BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 2b. Steun en Consultatie Palliatieve zorg (SCOP) - bedside.
3. Continue ondersteuning en advies van een gespecialiseerd verpleegkundige
Als de zorgvraag van de patiënt dusdanig complex blijkt of wordt dat continuïteit van specialistische ondersteuning wenselijk is, kan voor de palliatieve zorg een in palliatieve zorg gespecialiseerde verpleegkundige of verpleegkundig specialist worden ingeschakeld. Hij/zij kan de andere zorgverleners in de zorg ondersteunen en adviseren voor een langere periode. Ook dan blijft de generalistische zorgverlener (huisarts, medisch specialist of specialist ouderengeneeskunde) regiebehandelaar en biedt de (wijk)verpleging de reguliere zorg.
BIJBEHORENDE PRESTATIE:
TAPA$ 3. Regiefunctie complexe palliatieve zorg.
Figuur. ‘Stepped care palliatieve zorg’: de 4 TAPA$-prestaties zijn gebaseerd op een toenemende complexiteit van de zorgvraag
In Hoe financier je een Transmuraal team Palliatieve Zorg? worden de prestaties verder uitgewerkt op activiteitniveau en uitgebreid toegelicht.
TAPA$-prestaties
Om de beschreven activiteiten te bekostigen, kan gebruik worden gemaakt van de vier TAPA$-prestaties die de NZa heeft vastgesteld op basis van de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten. Aanname bij deze prestaties is dat een passende transmurale bekostiging kan helpen om de kwaliteit van de palliatieve zorg te verbeteren. Doordat een andere wijze van bekostigen (van monodisciplinair) een andere manier van samenwerken (naar multidisciplinair) mogelijk maakt.