Delier in de palliatieve fase

Wat is een delier?

Een delier is een plotseling optredende verwardheid met vaak een lichamelijke oorzaak, zoals een infectie. Een delier uit zich in:

• gedragsveranderingen
• wisselend bewustzijn (verminderd besef van de omgeving) en aandacht
• een stoornis in de cognitieve functies (geheugen, oriëntatie, taal)
• emotionele stoornissen, zoals onrust, wantrouwen of verdriet
• een patiënt kan last hebben van hallucinaties
• nauwelijks reageren op omgevingsprikkels en veel rustiger zijn dan normaal. Dit wordt een stil (hypoactief) delier genoemd. 

Delier in de palliatieve fase 

Een delier in de palliatieve fase komt vaak voor. Met name in de laatste weken van het leven. Hoe zieker iemand is, hoe groter de kans op een delier. Bij ongeveer de helft van de patiënten die een delier ontwikkelt in de palliatieve fase wordt de oorzaak van het delier succesvol behandeld. Een delier in de stervensfase (een terminaal delier) is vaak onomkeerbaar.

Oorzaken

Factoren die een delier kunnen uitlokken zijn onder andere: 

• pijn 
• urineretentie 
• infecties: pneumonie, urineweginfectie 
• hersentumoren en -metastasen, meningitis carcinomatosa  
• dehydratie 
• obstipatie 
• hypoxie 
• anemie 
• elektrolytstoornissen (met name hyponatriëmie, hypernatriëmie, hypercalciëmie) 
• hypoglykemie, hyperglykemie 
• schildklierfunctiestoornissen 
• leverfalen, nierfalen 
• recente chirurgie 
• medicatie: anticholinergica, opioïden en andere delirogene geneesmiddelen (een combinatie van deze middelen werkt risico verhogend)  
• onttrekking van geneesmiddelen, nicotine of alcohol 

Kwetsbare patiënten hebben meer risico op het ontwikkelen van een delier. Dit is onder andere het geval bij: 

• leeftijd >70 jaar 
• pre-existente cognitieve stoornissen zoals bij dementie of CVA 
• visus- en gehoorstoornissen 
• stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL) 
• gebruik van alcohol en opioïden 
• polyfarmacie, vooral gebruik van anti-cholinerge middelen, opiaten en benzodiazepines 

Diagnostiek

Een delier in de palliatieve fase is te signaleren door:

• alert te zijn op stoornissen op het gebied van waarneming, motoriek, emotie, slaap-waakritme, geheugen, denken en veranderingen in lichamelijk functioneren.
• meerdere observaties per dag te doen.
• naasten en bekende zorgverleners van de patiënt te betrekken en te bevragen.
• eventueel gebruik te maken van screeningsformulieren, zoals de Delirium Observatie Screening (DOS) of de Delier-O-Meter (DOM).
• de DSM-5-TR-criteria te gebruiken voor het stellen van de diagnose.

In de palliatieve fase wordt geadviseerd de (vermoedelijke) oorzaak/oorzaken van het delier te behandelen als:  

1. er een positief effect wordt verwacht van behandeling van de oorzaak
2. de voordelen opwegen tegen de nadelen/bijwerkingen
3. de behandeling past binnen de wensen, algehele toestand en verblijfplaats van de patiënt

Bespreek deze punten met de patiënt en/of diens naasten. 

Mogelijke behandelingen van veelvoorkomende oorzaken van een delier in de palliatieve fase: 

• behandeling van pijn 
• behandeling van urineretentie en/of obstipatie 
• behandeling van infecties 
• bij gebruik van opioïden: verlaging van de dosering of opioïdrotatie 
• bij gebruik van andere delirogene medicatie (inclusief antitumortherapie): verlaging van dosering of staken 
• bij een delier door een onttrekking: 
  • hervatten van gestaakte medicatie 
  • nicotinepleister na plotseling staken van roken 
  • toediening van B-vitamines en benzodiazepines bij alcoholonttrekkingsdelier  
• raadpleeg een verslavingsarts bij staken van drugs 
• toediening van oraal, enteraal of parenteraal vocht bij dehydratie 
• correctie van elektrolytstoornissen (vooral hypo- en hypernatriëmie, hypercalciëmie en hypomagnesiëmie) 
• toediening van zuurstof bij hypoxie 
• behandeling van anemie 
• behandeling van hypo- of hyperglykemie 
• behandeling van hypo- of hyperthyreoïdie 

Medicamenteus beleid in de palliatieve fase 

In de richtlijn wordt geadviseerd eerst in te zetten op een niet-medicamenteuze behandeling van de oorzaak van het delier. Start met medicatie als die behandeling niet voldoende resultaat oplevert of er psychotische kenmerken en/of ernstige onrust bij de patiënt is. In de richtlijn staan aanbevelingen voor een medicamenteuze behandeling. Een overzicht van doseringen en toedieningsvormen is daar ook terug te vinden. 

Delier in de stervensfase 

Bij een delier in de stervensfase is het beleid meestal gericht op behandeling van de symptomen. Dit omdat een delier dan vaak onomkeerbaar is. Maar er zijn een aantal situaties waarbij men toch behandeling van de oorzaak van het delier kan overwegen. Namelijk: 

1. behandeling van urineretentie en/of obstipatie
2. behandeling van pijn die onvoldoende onder controle is. Patiënten met pijn in de stervensfase worden bijna altijd behandeld met opioïden. Het is dan de vraag of het delier wordt veroorzaakt doordat de pijn onvoldoende onder controle is of door de behandeling met opioïden. In het laatste geval kan opioïdrotatie overwogen worden, zie de NVA  (2019). 
3. staken of een dosisverlaging van delirogene medicatie
4. hervatting van medicatie bij onttrekkingsverschijnselen (mits toediening mogelijk is).
5. een nicotinepleister bij plotseling staken van roken

Een optimale behandeling van een delier zorgt voor een betere kwaliteit van sterven voor de patiënt. Voor de rouwverwerking is het belangrijk om naasten te begeleiden bij een delier in de stervensfase.

Richtlijn

De richtlijn Delier in de palliatieve fase (oktober 2022) ondersteunt zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg van mensen met een delier in de palliatieve fase. Het geeft aanbevelingen over diagnostiek en behandeling van een delier. In de richtlijn is uitgebreide informatie te vinden over de diagnose, preventie en behandeling van een delier. De richtlijn is te vinden op Pallialine, waar ook alle andere richtlijnen palliatieve zorg te vinden zijn.
 

Naar de richtlijn

De patiëntenversie van de richtlijn Delier in de palliatieve fase is te lezen op Overpalliatievezorg.

Samenvattingskaart

De samenvattingskaart is een verkorte, praktijkgerichte weergave van de richtlijn. Het biedt inzicht in diagnostiek, ondersteuning en behandeling van een delier in de palliatieve fase. De kaart is als PDF te downloaden.

PalliArts

PalliArts is een app voor op een mobiele telefoon of tablet, die zorgverleners op een gebruiksvriendelijke manier praktische (landelijke en regionale) informatie geeft over en voor palliatieve zorgverlening. Ook de samenvatting van de richtlijn Delier zal binnenkort in deze app te vinden zijn.

PalliArts is gratis te downloaden voor zowel iOS (App Store) als Android (Play Store). Voor downloaden op de iPad selecteer 'alleen iPhone' in de zoekfunctie.  

Download de app voor iOS 
Download de app voor Android

Meer informatie over PalliArts vind je op de themapagina PalliArts.