Hoe financier je een transmuraal team palliatieve zorg?

Transmurale zorg: beperkte financieringsmogelijkheden

De reguliere inkoop van zorg vindt grotendeels per zorgsoort en per zorgaanbieder plaats. De landelijke regels van de bekostiging zijn gericht op het vergoeden van directe patiënttijd, waarbij veelal een opslag in de tarieven is meegenomen voor indirecte patiënttijd en niet-patiëntgebonden tijd. Deze opslag is onvoldoende bij transmurale samenwerking waar meer tijd indirect en/of niet-patiëntgebonden is. Om deze redenen zijn er (nog) beperkte mogelijkheden voor de financiering van niet-patiëntgebonden coördinatie en samenwerking. De TAPA$-prestaties maken dit wel mogelijk voor transmurale palliatieve zorg en worden hierna toegelicht.

Wat kan wel: de TAPA$-prestaties!

Er zijn vier experimentele zorgprestaties ontwikkeld voor de bekostiging van transmurale palliatieve zorg. Dit zijn:
1. Transmurale coördinatie & continuïteit palliatieve zorg
2a. Steun en Consultatie bij Palliatieve zorg (SCOP) - telefonische consulatie
2b. Steun en Consultatie bij Palliatieve zorg (SCOP) - bedside consultatie
3. Regiefunctie complexe palliatieve zorg

Achtergrond TAPA$-prestaties

In het project 'TrAnsmurale PAlliatieve zorg met passende beko$tiging (TAPA$)' is gekeken naar de vragen: wat is de kwaliteit van transmurale palliatieve zorg en hoe kan dit passend worden bekostigd? In het project zijn daarvoor betaaltitels ontwikkeld. Met deze bekostiging kan interdisciplinaire transmurale samenwerking tussen generalistische zorgverleners en in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners worden bekostigd. Ook de transmurale inzet van in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners en intensieve coördinatie van zorg door de generalistische zorgverlener voor complexe palliatieve patiënten hoort daarbij. Deze is aanvullend op de zorg die generalistische zorgverleners leveren vanuit de huidige reguliere prestaties. De palliatieve zorg die wordt geleverd door de regiebehandelaar wordt regulier bekostigd en is geen onderdeel van de TAPA$-prestaties. Dit sluit aan bij het uitgangspunt dat palliatieve zorg wordt geleverd door de generalistische zorgverlener.

Figuur-1-Samenhang-prestaties-reguliere-zorg-en-TAPA$-prestaties-(3).jpg

Figuur 1. Samenhang prestaties reguliere zorg en TAPA$-prestaties

Concretere uitwerking van de TAPA$-prestaties

De activiteiten die vanuit de TAPA$-prestaties kunnen worden bekostigd, zijn in onderstaand figuur uitgewerkt.
Let op: Er zijn meerdere mogelijkheden voor de invulling van de activiteiten binnen de ruimte die de TAPA$-prestaties bieden. Het is regio- en contextafhankelijk welke variant het best passend is. Deze verschillen werken door naar de financiële afspraken; betrek de zorgverzekeraar bij de regionale invulling.

TAPA$ 1: Transmurale coördinatie & continuïteit palliatieve zorg Regionale voorzieningen nodig om gedurende het gehele zorgproces, ad hoc en structureel samenwerken tussen generalisten en in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners	TAPA$ 2a: Steun en Consultatie palliatieve zorg (SCOP) - telefonische consultatie Complexe palliatieve zorg- situatie bij patiënt overstijgt de eigen deskundigheid van de generalist	TAPA$ 2b: Steun en Consultatie palliatieve zorg (SCOP) - bedside Complexe palliatieve zorg- situatie bij patiënt overstijgt de eigen deskundigheid van de generalist	TAPA$ 3: Regiefunctie complexe palliatieve zorg Complexe palliatieve zorg- vraag van patiënt is dus-danig complex dat continuïteit van specialistische ondersteuning wenselijk is
Intensieve coördinatie van zorg door de generalist voor complexe palliatieve patiënten	Het overleg tussen in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener (arts of verpleegkundig specialist) met de hoofd-behandelaar	Het overleg tussen in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverlener (arts of verpleegkundig specialist) met de hoofd-behandelaar	Het uitvoeren van (bedside-)consultatie(s) bij de patiënt en diens omgeving (door gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig specialist)
Laagdrempelige, telefonische afstemming tussen generalist en specialist m.b.t. praktische coördinatie en continuïteit van zorg op de gewenste plaats van zorg waarvoor geen verslaglegging nodig is	Het bestuderen van het medisch dossier voor de SCOP	Het bestuderen van het medisch dossier voor de SCOP	Het opstellen en zo nodig tussentijds bijstellen van een zorgplan
Structureel multidisciplinair overleg (MDO) tussen generalisten en in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners, bijvoorbeeld volgens de PaTz-methodiek	Het advies en de verslaglegging voor de hoofdbehandelaar	Het advies en de verslaglegging voor de hoofdbehandelaar	Het bespreken van het zorgplan met de patiënt en de zorgverleners rondom de patiënt
Infrastructurele voorzieningen: huisvesting, (management, ICT, voorlichting & advies)	Het afsluitend overleg met de hoofdbehandelaar voor o.m. bespreking van het advies. Met het advies en de verzending van het verslag wordt de SCOP afgesloten	Het afsluitend overleg met de hoofdbehandelaar voor o.m. bespreking van het advies. Met het advies en de verzending van het verslag wordt de SCOP afgesloten	Kennisdeling en -verspreiding voor zorgverleners
Aan te vullen met andere onderdelen die, passend binnen de context van de specifieke regio, de kwaliteit van palliatieve zorg aantoonbaar verbeteren		Het uitvoeren van bedside-consultatie(s) bij de patiënt en diens omgeving	Voorlichting inzake symptoombestrijding op de vier dimensies en rondom het levenseinde aan de patiënt en/of diens naasten
			Triage en afstemming met de hoofdbehandelaar
			Casemanagement

Figuur 2. Activiteiten binnen de TAPA$-prestaties

Experiment-status

TAPA$ is een experiment onder de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten van de NZa. Deze beleidsregel biedt zorgaanbieders de ruimte om kortdurend en kleinschalig te experimenten met innovatieve zorgprestaties. Een groot deel van de innovatie-experimenten die via de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten wordt aangevraagd, komt na verloop van tijd terecht in de reguliere regels. De contractpartij voor deze vier prestaties is de zorgverzekeraar.
Voor de vier TAPA$-prestaties geldt een vrij tarief. Het tarief moet dus tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder nader overeengekomen worden.

Bepaal wie de gesprekspartner wordt van de zorgverzekeraar

Voor een zorgverzekeraar is in de regel een zorgaanbieder de gebruikelijke gesprekspartner voor zorginkoop.
Het is daarom nodig om binnen het Netwerk Palliatieve Zorg in de regio na te denken en af te spreken welke zorgaanbieder(s) aanspreekpunt kan zijn namens de betrokken zorgaanbieders. Denk ook aan een vraag als: Wie van de betrokken zorgaanbieders kan eventueel de hoofdaannemer zijn? Leg deze onderlinge relatie ook vast.
Het helpt als bij deze zorgaanbieder al ervaren zorgverkopers werken die contact hebben met zorgverzekeraars. De bestaande relatie kan helpen om op een laagdrempelige manier het gesprek aan te gaan over TAPA$. Ook is het belangrijk om na te denken over of een hoofdaannemer nodig is en over diens rol in de samenwerking. De hoofdaannemer zal in de praktijk een kassiersfunctie vervullen. Het helpt als de hoofdaannemer in goede verhouding staat tot de zorgaanbieders en zorgverleners in het Netwerk. Daarnaast is het verstandig om de rol duidelijk te beschrijven, duidelijke afspraken te maken over de inzet, besluitvorming, evaluatie/monitoring, bijstelling en dergelijke. Ten slotte: een Netwerk Palliatieve Zorg kan zelf geen afspraken maken over de financiering van de Tapas$-prestaties met een zorgverzekeraar omdat het Netwerk geen contractspartij is in de zorginkoop.
Een goed hulpmiddel is om de stappen uit Hoe zet je een transmuraal team palliatieve zorg op? erbij te pakken (waaronder ‘Maak een set aan basisafspraken voor de interne en externe samenwerking’). Waarschijnlijk krijg je dan een eerste beeld welke zorgaanbieder(s) in de regio daarvoor in aanmerking komen en welke afspraken onderling nodig zijn.

Informeer de grootste zorgverzekeraar(s)

Betrek de preferente zorgverzekeraar(s) vanaf het begin bij het proces om te komen tot het transmurale team. Vraag de zorgverzekeraar als strategische partner in de regio om mee te denken over de geformuleerde visie en gezamenlijke ambitie. De preferente zorgverzekeraar(s) kunnen ook meedenken over de manier waarop samenwerkingsafspraken tussen zorgaanbieders het beste kunnen worden gemaakt (zie ook Hoe zet je een transmuraal team palliatieve zorg op?).

In gesprek met de zorgverzekeraar

Zorgverkopers van grotere zorgaanbieders in het netwerk hebben veelvuldig gesprekken met zorgverzekeraars en weten goed hoe dit aan te pakken. Onderstaande opzet kan een handvat bieden om goed voorbereid een gesprek aan te gaan. Een blauwdruk is hiervoor niet te geven. Het maken van maatwerk bij contractafspraken is mensenwerk. Het gesprek aangaan vanuit bestaande contacten is over het algemeen het meest succesvol.
Als het lukt om een afspraak te plannen, is dat een goede start. Maak dan een overzichtelijke presentatie die je in het overleg met de zorgverzekeraar doorneemt. De presentatie kun je na het overleg delen met de zorginkoper van de zorgverzekeraar, zodat hij of zij deze kan gebruiken voor intern overleg. Aangezien de TAPA$-prestaties innovatieve betaaltitels zijn, zal de zorginkoper dit altijd intern moeten bespreken met bijvoorbeeld medisch adviseurs, zijn teamleden en/of zijn manager. Het is dan ook belangrijk dat de zorginkoper het verhaal helder kan overbrengen.
In de presentatie maak je als het ware een 'verkoopverhaal' waarin je de zorginkoper meeneemt in het hoe, het wat en het waarom. Zorgverkopers in het Netwerk hebben dit vaker gedaan en weten wat hiervoor nodig is. Het is goed om de volgende onderdelen mee te nemen:

1. Aanleiding en visie
Wat is goede palliatieve zorg en waarom is onder andere een transmuraal werkend team nodig? Dit kan kort maar is wel belangrijk, zeker omdat de zorginkoper van de zorgverzekeraar deze presentatie mogelijk ook intern zal gebruiken.

2. Governance
Dit is in het eerdere overleg met de verzekeraar (zie hierboven) naar voren gekomen, maar herhalen van de governance kan geen kwaad. Ook omdat proactieve transmurale zorg nog geen standaard zorg is in Nederland. Mogelijk zijn er wijzigingen gemaakt in het Netwerk of zit er nu een ander persoon aan tafel vanuit de zorgverzekeraars (zie ook Factsheet Governance bij transmurale palliatieve zorg (2024)).

3. Aansluiten bij beleid en speerpunten zorgverzekeraar
Zoek aansluiting bij het beleid en de speerpunten van de zorgverzekeraar. Kijk hiervoor op de website van de verzekeraar wat de visie en de uitgangspunten van het beleid van de verzekeraar zijn. Bijvoorbeeld, als de zorgverzekeraar als uitgangspunt heeft om de zorg zo dicht mogelijk bij de patiënt te leveren, is het mooi om aan te geven dat de zorg van het transmurale team hierop aansluit. De zorgverkopers van de betrokken zorginstellingen weten dit vaak ook als de beste. Maak de aansluiting zo concreet mogelijk.

4. Werkwijze transmuraal team palliatieve zorg (concrete zorgactiviteiten)
Maak de transmurale zorg die het Netwerk gaat leveren zo concreet mogelijk en bereken de benodigde tarieven voor de zorg. Hiervoor kun je de volgende stappen doorlopen:

Wat voor concrete (zorg)activiteiten gaat het team doen?
Geef per (type) zorgactiviteit aan (op jaarbasis):
- Welke zorgverleners gaan dit doen?
- Hoeveel tijd zijn ze hiermee kwijt?
- Wat zijn de kosten van deze inzet?
Groepeer deze activiteiten naar de TAPA$-prestaties.

5. Tarief + onderbouwing

Maak ook een inschatting hoe vaak de prestaties gedeclareerd gaan worden. De inschatting voor TAPA$ 1 kun je doen op basis van jouw regionale cijfers over het aantal (palliatieve) patiënten (deze zijn op Palliaweb beschikbaar). Maak ook een inschatting hoe vaak TAPA$ 2 en TAPA$ 3 gedeclareerd gaan worden. Dit zullen grove schattingen zijn. De zorgverzekeraar zal begrijpen dat je dit vooraf niet precies kunt weten.

Figuur 3. Voorbeeld van inventarisatie van de regionale zorgbehoefte

Bereken de benodigde tarieven door de kosten te delen door het verwachte aantal declaraties. Door de berekening te laten zien, heb je een onderbouwing voor de tarieven die je vraagt.
De getallen mogen best inschattingen zijn, maar in zijn algemeenheid geldt: hoe beter onderbouwd, hoe minder discussie.

6. Indicatoren voor monitoring
Geef tot slot aan wat je verwacht dat de zorg oplevert. Zie hiervoor Hoe monitor je de resultaten van transmuraal samenwerken?. Ook hiervoor geldt, hoe meer je kunt kwantificeren hoe beter. Neem bijvoorbeeld cijfers uit landelijke onderzoeken naar TAPA$, zoals de afname van 2e lijnszorg. Als je de opbrengsten niet kunt kwantificeren, maak het dan in ieder geval zo concreet mogelijk en geef aan waar de verwachting op is gebaseerd.
Als je in gesprek bent met de zorgverzekeraar en deze heeft vertrouwen in het verhaal, is het vaak niet nodig om een formele business case te maken. Wel zul je minimaal moeten kunnen beschrijven wat het project kost en wat het moet gaan opleveren; dat kan in termen van geld, maar ook in termen van kwaliteit van zorg, toegankelijkheid, tevredenheid patiënten en naasten, werkplezier zorgprofessionals etc.
Tijdens het overleg komt naar voren welke stappen nodig zijn om tot een contractafspraak te komen. Dit kan per zorgverzekeraar verschillen. Mocht er toch een formele business case nodig zijn, dan is deze op te vragen bij Stichting PZNL. Stuur daarvoor een mail naar nppzii@pznl.nl, o.v.v. Business case TAPA$.

Contractafspraken evalueren

Voor de berekening van de tarieven zijn inschattingen gemaakt, waarvan het afwachten is hoe dit in de praktijk gaat uitpakken. Het is handig om met de zorgverzekeraar af te spreken om, na bijvoorbeeld een jaar, te evalueren en indien van toepassing te indexeren. Maak van tevoren afspraken wat op dat moment gaat worden geëvalueerd. Logische onderdelen zijn: het aantal declaraties per prestatiecode en de hoogte van het tarief. Wees hierin vooraf realistisch: als het tarief te hoog blijkt, kan deze lager worden vastgesteld, maar ook andersom.

Nieuwe experimenten: aansluitovereenkomst

In de regio Oss-Meierijstad-Maashorst hebben zorgaanbieders en zorgverzekeraars als eerste afspraken gemaakt over transmurale palliatieve zorg die wordt bekostigd op basis van de vier TAPA$-prestaties, die zijn ingegaan per 2023. Nieuwe regio’s (technische aanduiding: zogeheten aansluiters) kunnen zich bij het experiment aansluiten. Dit betekent concreet dat andere partijen dan de oorspronkelijke aanvragers van het experiment ook gebruik kunnen maken van de vier TAPA$-betaaltitels voor de financiering van transmurale palliatieve zorg.
Als een zorgaanbieder en/of zorgverzekeraar ook wil deelnemen aan het TAPA$-experiment, dient deze samen met één van de oorspronkelijke experimenteerpartij(en) uit Oss-Meierijstad-Maashorst een aanvraag tot aansluiten in bij de NZa. Bij de aanvraag tot aansluiting wordt een zogeheten Aansluitersovereenkomst meegezonden. Op de website van de NZa is hiervoor een Format aansluitovereenkomst NZa ter beschikking gesteld.

Werken aan structurele bekostiging

De TAPA$-prestaties zijn afgesproken op basis van de NZa beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten. Het TAPA$-experiment kan helpen de meerwaarde van de prestaties aan te tonen en om transmurale zorg onderdeel te laten worden van de reguliere zorg en reguliere bekostiging. Dit gebeurt alleen als blijkt dat de TAPA$-prestaties in de praktijk goed toepasbaar blijken te zijn om transmurale palliatieve zorg en inzet specialist te financieren. Om dit te onderzoeken, is het nodig dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars de TAPA$-prestaties gaan contracteren, bij voorkeur in meerdere regio’s.
Stichting PZNL moedigt nieuwe TAPA$-experimenten aan. Opschaling van het aantal experimenten is cruciaal om structurele bekostiging mogelijk te maken. Tegelijk zijn bekostiging en contractering geen doel op zich. Het doel is betere palliatieve zorg voor de patiënt en diens naasten. Om dat te bereiken, moet het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland breder in de praktijk worden gebracht. Hierbij helpt meer transmurale palliatieve zorg, in combinatie met een passende financiering. Dit sluit aan bij de doelstellingen van het Nationaal Programma Palliatieve zorg II (NPPZ II), waarbij implementatie van het kwaliteitskader centraal staat.

Ondersteuning vanuit Stichting PZNL

Stichting PZNL juicht het toe als door regio’s met hulp van de zorgverzekeraars wordt bekeken hoe transmurale palliatieve zorg passend kan worden gefinancierd via de vier Tapa$-prestaties. Stichting PZNL kan een platform bieden voor het delen van de inhoudelijke informatie en de lokaal, regionaal en landelijk geleerde lessen over de TAPA$-bekostiging en contractering. Zijn er zorgaanbieders in je Netwerk al in gesprek met zorgverzekeraars over het gebruik van de TAPA$-prestaties of wil je meer weten? Neem contact op met jouw regioadviseur van Stichting PZNL.