Wie wordt geholpen door een transmuraal team palliatieve zorg?
De patiënt
Een transmuraal team palliatieve zorg is er voor iedereen die niet acuut overlijdt. Jaarlijks overlijden in Nederland ongeveer 170.000 mensen, waarvan 120.000 (CBS, 2023) niet onverwacht. Van deze patiënten mag worden verondersteld dat ze behoefte hebben aan palliatieve zorg. De palliatieve fase begint als genezing niet (meer) mogelijk is of als het levenseinde door kwetsbaarheid in zicht komt. Meer informatie en hulpmiddelen om patiënten te markeren zijn te vinden op de themapagina Markering.
De start van palliatieve zorg dient minimaal overwogen te worden op het moment dat de levensverwachting minder dan 1 jaar is (gebaseerd op de zogeheten surprise question uit het kwaliteitskader). Bij sommige aandoeningen, zoals bijvoorbeeld dementie is dit mogelijk eerder, namelijk zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose.
Een transmuraal team palliatieve zorg ondersteunt zorgverleners in de eerste, tweede en derde lijn bij het geven van palliatieve zorg aan hun patiënten zonder de zorg over te nemen.
De generalistische zorgverlener
Alle zorgverleners in Nederland worden in staat geacht palliatieve zorg te bieden aan patiënten en hun naasten, en indien nodig specialistische ondersteuning te vragen.
Een belangrijk kenmerk van de gewenste situatie in de palliatieve zorg is dat de zorg gelijktijdig met ziektegerichte behandeling kan worden verleend; generalistische zorgverleners en waar nodig specialistische zorgverleners en vrijwilligers werken samen als een interdisciplinair team in nauwe samenwerking met de patiënt en diens naasten en stemmen de behandeling af op door de patiënt gestelde waarden, wensen en behoeften. Hierbij is het belangrijk om vroegtijdig de palliatieve fase te markeren en met de patiënt en diens naaste in gesprek te gaan over behandelwensen en -grenzen. Het helpt als daar in de regio afspraken tussen professionals en organisaties over zijn gemaakt, conform de Richtlijn Proactieve Zorgplanning. Meer informatie en hulpmiddelen zijn te vinden op de themapagina Proactieve Zorgplanning.
Een transmuraal team palliatieve zorg verzorgt regionaal de nodige training en educatie over palliatieve zorg aan de niet in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners. Een goed georganiseerd transmuraal team kan helpen om de competentie en het vertrouwen van de regiebehandelaar en overige betrokken zorgverleners te vergroten bij zijn of haar behandeling van palliatieve patiënten.
Daarnaast zijn de specialistische zorgverleners uit het team beschikbaar voor generalistische zorgverleners om hen bij te staan in het leveren van goede palliatieve zorg, als deze complexer wordt. Dit geldt ook voor generalistische zorgverleners uit bijvoorbeeld de GGZ-sector of zij die werkzaam zijn voor mensen met een verstandelijke beperking. Dit kan bijvoorbeeld door consultatie op afstand (telefonisch of beeldbellen) en bij meer complexe situaties door bedside consultatie. Ook is organisatie en deelname aan transmurale MDO’s mogelijk en kan de zorg bij complexe situaties (deels) worden overgenomen. Dit laatste gaat altijd in overleg met de generalistische zorgverlener. Bij alle activiteiten staat de patiënt en diens wensen centraal.