Individueel zorgplan
Patiënten in de palliatieve fase ontvangen vaak zorg van meerdere zorgverleners, op verschillende plaatsen. Om passende palliatieve zorg te kunnen bieden is het van belang dat alle betrokken zorgverleners op de hoogte zijn van de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en naasten. Dat geldt ook voor de afspraken over de zorg die op basis hiervan zijn gemaakt. Communicatie en goede overdracht zijn bepalend voor de coördinatie en continuïteit van zorg. Daarom moet elke patiënt in de palliatieve fase kunnen beschikken over een individueel zorgplan.
Wat is een individueel zorgplan?
Het individueel zorgplan voor de palliatieve zorg is een set van afspraken tussen de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg en eigen regie. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele waarden, wensen, behoeften en situatie van de patiënt. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tussen patiënt, diens naasten en zorgverlener(s) tot stand. De afspraken in het individueel zorgplan kunnen gedurende de palliatieve fase steeds opnieuw worden aangepast, bijvoorbeeld naar aanleiding van veranderingen in de situatie of wensen van de patiënt.
Het individueel zorgplan is een belangrijk instrument in het proces van proactieve zorgplanning en is het uitgangspunt voor de ziekte- en symptoomgerichte zorg in de laatste levensfase.
De regiebehandelaar stelt het individueel zorgplan op met de patiënt en diens naasten. Als aanspreekpunt voor de patiënt en coördinator van de zorgverlening, beheert de regiebehandelaar het individueel zorgplan.
Waarom is een individueel zorgplan belangrijk?
Het werken met een individueel zorgplan ondersteunt de eigen regie van de patiënt en zijn/haar naasten bij het geven van de best mogelijke palliatieve zorg.
Met het individueel zorgplan zijn de betrokken zorgverleners op elk gewenst moment op de hoogte van de actuele waarden, wensen en behoeften van de patiënt en van het beleid dat het beste past bij zijn of haar situatie. Deze informatie, de actuele en te verwachten problemen en de in dat geval te nemen acties worden vastgelegd voor vier dimensies; fysiek, psychisch, sociaal en zingeving.
Volgens het kwaliteitskader dient daarom elke patiënt in de palliatieve fase te beschikken over een, bij voorkeur digitaal, individueel zorgplan palliatieve zorg.
Ontdek via PalliaPodcast onder meer de podcast Persoonlijk dossier en luister naar ervaringen van collega's over het onderwerp individueel zorgplan.
Ga aan de slag met een individueel zorgplan!
- Vermeld in het zorgplan van de patiënt:
- De waarden, wensen en behoeften, gekoppeld aan nog te behalen doelen, op lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel gebied.
- De actuele en te verwachten problemen op de vier dimensies met de daarbij passende interventies.
- De taken en verantwoordelijkheden van de regiebehandelaar, betrokken zorgverleners, mantelzorgers en vrijwilligers.
- Voor het vastleggen van afspraken in het kader van proactieve zorgplanning kan de regiebehandelaar het Formulier Uniform vastleggen proactieve zorgplanning gebruiken.
- Vertel de patiënt dat het zorgplan altijd gewijzigd kan worden. Ga regelmatig na of dit nodig is.
- Vertel de patiënt en naasten dat er voor hen informatie te vinden is op Overpalliatievezorg.
- Bespreek je ervaringen met een collega en leer van elkaar.
Meer weten over een Individueel zorgplan?
Lopend onderzoek
Proactief gegevens delen in de palliatieve fase.