Proactief zorgplan
Patiënten in de palliatieve fase ontvangen vaak zorg van meerdere zorgprofessionals, op verschillende plaatsen. Om passende palliatieve zorg te kunnen bieden is het van belang dat alle betrokken zorgprofessionals op de hoogte zijn van de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en naasten. Dat geldt ook voor de afspraken over de zorg die op basis hiervan zijn gemaakt. Communicatie en goede overdracht zijn bepalend voor de coördinatie en continuïteit van zorg. Daarom heeft elke patiënt in de palliatieve fase, als dat mogelijk is, een proactief zorgplan.
Wat is een proactief zorgplan?
Het gesprek met de patiënt en naasten over het beleid dat het best bij de patiënt en diens situatie past, vormt de basis van het proactief zorgplan.
Het proactief zorgplan bevat afspraken over zorg en eigen regie. Deze afspraken zijn gebaseerd op de waarden, wensen, behoeften en situatie van de patiënt. De hoofdbehandelaar en de patiënt en naasten beslissen samen over deze afspraken. Daarbij is aandacht voor de vier dimensies: fysiek, psychisch, sociaal en zingeving/spiritueel.
Gedurende de palliatieve fase kunnen de afspraken steeds opnieuw worden besproken en aangepast, bijvoorbeeld als de situatie of de wensen van de patiënt veranderen.
Het proactief zorgplan is dus een belangrijk instrument in het proces van proactieve zorgplanning. Het vormt het uitgangspunt voor de ziekte- en symptoomgerichte zorg in de laatste levensfase.
De centrale zorgverlener beheert het proactief zorgplan en is het vaste aanspreekpunt voor de patiënt.
Waarom is een proactief zorgplan belangrijk?
Het werken met een proactief zorgplan ondersteunt de eigen regie van de patiënt en naasten bij het geven van de best mogelijke palliatieve zorg.
Met het proactief zorgplan zijn de betrokken professionals op elk gewenst moment op de hoogte van de actuele waarden, wensen en behoeften van de patiënt en van het beleid dat het beste past bij zijn of haar situatie. Ook in de nachten, weekenden, bij crisissituaties en in de stervensfase.
Volgens het kwaliteitskader beschikt daarom elke patiënt in de palliatieve fase over een, bij voorkeur digitaal, proactief zorgplan palliatieve zorg.
Ontdek via PalliaPodcast onder meer de podcast Persoonlijk dossier en luister naar ervaringen van collega's over het onderwerp proactief zorgplan.
Aan de slag!
- Vermeld in het zorgplan van de patiënt:
- de waarden, wensen en behoeften, gekoppeld aan de nog te behalen doelen, op fysiek, psychisch, sociaal en zingevend/spiritueel gebied.
- de actuele en te verwachten problemen op de vier dimensies met de daarbij passende interventies.
- de hoofdbehandelaar, de centrale zorgverlener en de overige betrokken zorgprofessionals, professionals in het sociaal domein, mantelzorgers en vrijwilligers, mét hun taken en verantwoordelijkheden.
- Vermeld in het zorgplan van de patiënt de gemaakte afspraken over:
- wensen en behoeften rond zorg
- levensbeschouwing en culturele achtergrond
- (niet-)behandelafspraken
- ziekenhuisopnames
- de gewenste plaats van zorg en sterven
- wie in de stervensfase aanwezig is
- crisissituaties
- wilsverklaringen
- wettelijke vertegenwoordiging bij (acute) verslechtering en wilsonbekwaamheid
- levenseindebeslissingen (zoals reanimatie, palliatieve sedatie en euthanasie)
- nazorg
- Voor het vastleggen van afspraken in het kader van proactieve zorgplanning kan de hoofdbehandelaar het Formulier Uniform vastleggen proactieve zorgplanning gebruiken.
- Vertel de patiënt dat het zorgplan altijd gewijzigd kan worden. Ga regelmatig na of dit nodig is.
- Vertel de patiënt en naasten dat er voor hen informatie te vinden is op Overpalliatievezorg.
- Bespreek een patiënt met een onduidelijk of ontbrekend proactief zorgplan in het eerstvolgende MDO of tijdens de patiëntbespreking: wie is de centrale zorgverlener en welke afspraken ontbreken nog?
Meer weten over een Individueel zorgplan?
Lopend onderzoek
Proactief gegevens delen in de palliatieve fase.