Coördinatie en continuïteit
Het is belangrijk dat patiënten en naasten keuzes maken voor de juiste zorg. Met effectieve communicatie, attitude en informatie-uitwisseling kunnen patiënten, naasten en zorgverleners de zorg beter afstemmen op de persoonlijke situatie, waarden, wensen en behoeften.
Wat is coördinatie en continuïteit?
Goede kwaliteit van palliatieve zorg vergt coördinatie en continuïteit van zorg, en met kennis van zaken rondom vooruitplannen en organiseren. Bij de palliatieve zorg van een patiënt een team van zorgverleners en een regiebehandelaar betrokken, die deze taken op zich neemt. De regiebehandelaar is het aanspreekpunt voor het gehele team, én de patiënt en zijn/haar naasten.
Het persoonlijke en dynamisch team van zorgverleners dat rond de patiënt is gevormd is op ieder moment beschikbaar is. Continuïteit van zorg door dit team omvat ten minste:
- persoonlijke continuïteit: een vaste zorgverlener in iedere afzonderlijke zorgsetting die de patiënt kent en volgt.
- team-continuïteit: communicatie van relevante patiënteninformatie en samenwerking tussen zorgverleners binnen één zorgsetting om op die manier de zorg op elkaar te laten aansluiten.
- transmurale continuïteit: communicatie van relevante patiënteninformatie en samenwerking tussen zorgverleners uit verschillende zorgsettingsom op die manier zorg op elkaar te laten aansluiten.
De coördinatie van palliatieve zorg maakt dat beschikbare voorzieningen en expertise daadwerkelijk benut en ingeschakeld worden en dat noodzakelijke transfers naadloos verlopen.
De regiebehandelaar
- is eerste aanspreekpunt voor de patiënt, naasten en alle betrokken zorgverleners.
- zorgt dat het proactieve zorgplan tot stand komt, wordt bijgesteld en nageleefd.
- zorgt voor adequate informatie-uitwisseling en interdisciplinaire afstemming.
- zorgt voor een heldere taakverdeling, coördinatie en continuïteit van zorg.
Waarom is coördinatie en continuïteit belangrijk?
Een van de kenmerken van palliatieve zorg is dat generalistische en specialistische zorgverleners en vrijwilligers samenwerken als een interdisciplinair team in nauwe samenwerking met de patiënt en naasten. Zorg en behandeling worden afgestemd op de waarden, wensen en behoeften van de patiënt en naasten. Om hierin continuïteit van zorg en behandeling te waarborgen coördineert de regiebehandelaar de zorg.
Voor de patiënt,naasten en voor het team van zorgverleners moet daarom duidelijk zijn wie de regiebehandelaar is en hoe die te bereiken is.
Het individueel zorgplan wordt gebruikt om de patiënt, naasten, zorgverleners en vrijwilligers op één lijn te houden en de gemaakte afspraken eenduidig en toegankelijk bij elkaar te hebben, ook in de nachten, weekenden, bij crisissituaties en in de stervensfase.
Daarnaast werken de betrokken zorgverleners interdisciplinair samen volgens protocollen, richtlijnen en zorgpaden en voeren zij multidisciplinair overleg.
Ontdek via PalliaPodcast onder meer de podcast Onderlinge afstemming en voortgang en luister naar ervaringen van collega's over het onderwerp coördinatie en continuïteit.
Ga aan de slag met coördinatie en continuïteit!
Bij patiënten waar jij voor zorgt:
- Ga na of je weet wie de regiebehandelaar is.
- Ga na of de patiënt en zijn/haar naasten weten wie de regiebehandelaar is en hoe zij die kunnen bereiken.
- Ga na of er een individueel zorgplan beschikbaar is en of de patiënt hier ook toegang tot heeft.
- Overweeg het gebruik van meetinstrumenten om het (on)welbevinden van de patiënt te monitoren en op tijd te kunnen reageren op nieuwe of verergerde klachten.
- Ga na welke protocollen, richtlijnen en zorgpaden relevant zijn voor de betreffende patiënt.
- Overweeg of een multidisciplinair overleg zinvol is en organiseer dit.
- Ga na of er behoefte is aan en mogelijkheid is voor de inzet van vrijwilligers.
- Vertel de patiënt en naasten dat er voor hen informatie te vinden is op overpalliatievezorg.
- Bespreek je ervaringen met een collega en leer van elkaar.
Netwerken
Je kunt diverse netwerken en groepen benaderen die bijdragen aan coördinatie en continuïteit van palliatieve zorg.
Netwerken en groepen voor zorgverleners
- Netwerken Integrale Kindzorg (Kenniscentrum Kinderpalliatieve zorg): op deze website staat per regio het Netwerk Integrale Kindzorg (NIK). Een NIK is een samenwerkingsverband van (zorg)professionals met kennis over en ervaring met de zorg voor ernstig zieke kinderen en hun gezin. NIK biedt ondersteuning aan gezinnen met ernstig ziek kind en de betrokken hulpverleners.
- Netwerken Palliatieve Zorg: onderaan deze webpagina staat de netwerken palliatieve zorg per regio. Een netwerk palliatieve zorg is een formeel en duurzaam samenwerkingsverband van zelfstandige organisaties die betrokken zijn palliatieve zorg in een bepaalde regio. Bij vragen over palliatieve zorg in de regio kan men terecht bij de netwerkcoördinator van het netwerk palliatieve zorg in die regio.
- PaTz staat voor palliatieve zorg thuis. Huisartsen, (wijk)verpleegkundigen en inhoudelijk deskundigen palliatieve zorg werken lokaal nauw samen in een PaTz-groep. Samen brengen ze vroegtijdig patiënten in beeld en anticiperen ze op de zorgbehoefte van de patiënt.
- Palliatieve ZorgZoeker (PZNL, IKNL en Fibula) is een sociale kaart van de palliatieve zorg die het totale palliatieve zorgaanbod en beschikbare bedden in hospicevoorzieningen inzichtelijk maakt.
Netwerken en informatie voor patiënten en naasten
- Netwerken Integrale Kindzorg (Kenniscentrum Kinderpalliatieve zorg): op deze website staat per regio het Netwerk Integrale Kindzorg (NIK). Een NIK is een samenwerkingsverband van (zorg)professionals met kennis over en ervaring met de zorg voor ernstig zieke kinderen en hun gezin. NIK biedt ondersteuning aan gezinnen met een ernstig ziek kind en de betrokken hulpverleners.
- Overpalliatievezorg is een website met informatie voor patiënten en naasten over palliatieve zorg. Op deze website is aandacht voor de ZorgZoeker waar patiënten een overzicht krijgen van hulp in hun regio.