Coördinatie en continuïteit
Coördinatie en continuïteit zijn onmisbaar voor goede palliatieve zorg. Omdat vaak meerdere zorgprofessionals en vrijwilligers betrokken zijn, is goede afstemming essentieel. Zo ontvangen patiënten en hun naasten zorg die past bij hun waarden, wensen en behoeften.
Wat is coördinatie en continuïteit?
Goede kwaliteit van palliatieve zorg vergt coördinatie en continuïteit van zorg, en met kennis van zaken rondom vooruitplannen en organiseren. Bij de palliatieve zorg van een patiënt is een multidisciplinair en/of transmuraal team van professionals betrokken. Er wordt één eerstverantwoordelijke aangewezen, de zogenoemde centrale zorgverlener., De centrale zorgverlener is het aanspreekpunt voor het gehele team, de patiënt en naasten.
Het persoonlijke en dynamisch team van professionals dat rond de patiënt is gevormd is op ieder moment beschikbaar. Bij continuïteit van zorg door dit team gaat het in ieder geval om:
- persoonlijke continuïteit: een vaste zorgprofessional in iedere afzonderlijke zorgsetting die de patiënt kent en volgt.
- team-continuïteit: communicatie over relevante patiënteninformatie en samenwerking tussen zorgprofessionals binnen één zorgsetting om op die manier de zorg op elkaar te laten aansluiten.
- transmurale continuïteit: communicatie over relevante patiënteninformatie en samenwerking tussen zorgprofessionals uit verschillende zorgsettings, om op die manier zorg op elkaar te laten aansluiten.
De coördinatie van palliatieve zorg maakt dat beschikbare voorzieningen en expertise daadwerkelijk benut en ingeschakeld worden en dat noodzakelijke transfers naadloos verlopen.
Hoofdbehandelaar en centrale zorgverlener
Voor elke patiënt wordt een centrale zorgverlener aangewezen. Deze is het belangrijkste aanspreekpunt voor de patiënt, naasten en het hele team van betrokken zorgverleners. Dit is in principe een BIG-geregistreerde zorgprofessional. Deze rol wordt meestal uitgevoerd door de hoofdbehandelaar, of gedelegeerd aan een ander teamlid.
De hoofdbehandelaar is de arts, verpleegkundig specialist of physician assistant die inhoudelijk verantwoordelijk is voor de palliatieve zorgverlening. Wie dat is, kan gedurende het ziekteproces wisselen.
Deze termen zijn een tussenstap: de KNMG introduceerde in 2022 de term 'regiebehandelaar', maar zolang daar geen definitieve duiding van is, hanteert het Kwaliteitskader 'hoofdbehandelaar' en 'centrale zorgverlener'.
Download de animatie
Waarom is coördinatie en continuïteit belangrijk?
Goede coördinatie en continuïteit zorgen ervoor dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg krijgt, ook wanneer meerdere zorgprofessionals betrokken zijn. Door goede samenwerking, duidelijke afspraken en afstemming sluit de zorg beter aan op de waarden, wensen en behoeften van de patiënt.
De centrale zorgverlener speelt hierin een belangrijke rol. Deze bewaakt de samenhang van de zorg, stemt af met alle betrokkenen en is het vaste aanspreekpunt voor de patiënt en naasten. Het proactief zorgplan ondersteunt dit proces door afspraken overzichtelijk vast te leggen en toegankelijk te maken voor alle betrokken zorgprofessionals. Zo blijft de zorg ook tijdens avonden, nachten, weekenden, crisissituaties en in de stervensfase goed op elkaar afgestemd.
Dat blijkt ook uit de cijfers: in Nederland zijn inmiddels 267 PaTz-groepen actief (oktober 2025), waarin huisartsen en (wijk)verpleegkundigen structureel samenwerken rond patiënten in de palliatieve fase thuis. Daarnaast zijn er landelijk ruim 35 telefonische consultatieteams palliatieve zorg met meer dan 300 consulenten, die zorgprofessionals ondersteunen bij complexe casuïstiek.
Luister naar de PalliaPodcast met onder meer de podcast Onderlinge afstemming en voortgang en luister naar ervaringen van collega's over het onderwerp coördinatie en continuïteit.
Luister naar de PalliaPodcast met onder meer de podcast Onderlinge afstemming en voortgang en luister naar ervaringen van collega's over het onderwerp coördinatie en continuïteit.
Aan de slag!
- Bij een patiënt voor wie jij zorgt, is het belangrijk om na te gaan of:
- je weet wie de centrale zorgverlener is.
- de patiënt en naastenpatiënt en naastenpatiënt en naasten weten wie de centrale zorgverlener is en hoe zij die kunnen bereiken.
- er een proactief zorgplan beschikbaar is en of de patiënt hier ook toegang tot heeft.
- het gebruik van meetinstrumenten kan helpen om het (on)welbevinden van de patiënt te monitoren en op tijd te kunnen reageren op nieuwe of verergerde klachten.
- je weet welke protocollen, richtlijnen en zorgpaden relevant zijn voor de patiënt.
- of een multidisciplinair overleg zinvol is en organiseer dit.
- er behoefte is aan en een mogelijkheid is voor de inzet van vrijwilligers.
- Vertel de patiënt en naasten dat er voor hen informatie te vinden is op overpalliatievezorg.
- Bespreek in het multidisciplinair overleg (MDO) een casus waarin de coördinatie niet soepel liep: wat had eerder of anders gemoeten?
Netwerken
Voor coördinatie en continuïteit van zorg kun je gebruikmaken van bestaande netwerken en samenwerkingsverbanden in jouw regio, zoals het Netwerk Palliatieve Zorg, PaTz-groepen, Netwerken Integrale Kindzorg (NIK) en de Palliatieve ZorgZoeker. Bekijk het volledige overzicht op de themapagina Netwerken Palliatieve Zorg.
Meer weten over coördinatie en continuïteit?
TrAnsmurale PAlliatieve zorg met passende beko$tiging (TAPA$)
TAPA$ is een experiment van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) dat samenwerking en coördinatie tussen zorgorganisaties apart vergoedt, bijvoorbeeld overleg, afstemming en de inzet van de centrale zorgverlener. Zes regio's testten TAPA$; het eindrapport uit 2022 laat zien dat deze samenwerking bijdraagt aan betere zorg, zonder dat de kosten toenemen. Inmiddels zijn er vier experimentele betaaltitels waar zorgorganisaties gebruik van kunnen maken. Wil je weten of TAPA$ ook voor jouw organisatie iets kan betekenen? Neem contact op met je regioadviseur van Stichting PZNL.