Ziekenhuis

Inhoud

1.1 Generalistische palliatieve zorg door beroepsoefenaar die de poortfunctie uitoefent
1.1.1 Uitgebreid consult voor zorgvuldige afweging behandelopties
1.1.2 Supportive care/palliatieve zorg zonder chemo- en/of hormoontherapie
1.1.3 Medisch specialistische zorg thuis
1.1.4 Nazorg
1.2 Inzet specialistische palliatieve zorg
1.2.1 Inzet team Palliatieve Zorg tijdens klinische opname
1.2.2 Inzet team Palliatieve Zorg op de polikliniek
1.2.3 Inzet team Palliatieve Zorg in de thuissituatie
1.3 Innovatie
1.4 Facultatieve prestatie: Time to talk, bespreken wensen en grenzen
1.5 Algemene regelgeving
1.6 Financiering binnen het ziekenhuis
1.7 Logeervergoeding
1.8 Transmurale samenwerking
1.9 Knelpunten
1.10 Opgeloste knelpunten

Wanneer de behandeling start, moet Olivia al snel in het ziekenhuis worden opgenomen wegens belastende toxiciteit. Te ziek van de behandeling om ook maar iets te doen, twijfelt ze aan de zin van de ingeslagen weg. Misschien zou het leven met enkele maanden kunnen worden verlengd. Het alternatief is ‘niets meer doen’. Juist dat laatste houdt haar erg bezig. Ze heeft uitdrukkelijk de wens om thuis te sterven en haar resterende tijd door te brengen met haar geliefde gezin.

In dit hoofdstuk worden de mogelijkheden beschreven voor declaratie van generalistische palliatieve zorg in het ziekenhuis en van de inzet van een gespecialiseerd team palliatieve zorg voor poortspecialisten en beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren (zie Bijlage 2 Poortspecialisten en -functies).

1.1 Generalistische palliatieve zorg door beroepsoefenaar die de poortfunctie uitoefent

1.1.1 Uitgebreid consult voor zorgvuldige afweging behandelopties

Voor de ‘zorgvuldige afweging van behandelopties, samen met de patiënt en/of met zijn/haar vertegenwoordiger‘ kan een zorgactiviteit worden geregistreerd (190066).¹¹ Dit uitgebreide consult is bedoeld om in een gezamenlijk proces beslissingen te nemen over gezondheids- en behandeldoelen en kan worden geregistreerd door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en is te gebruiken voor alle relevante voorkomende situaties (niet alleen voor intensieve gesprekken in de laatste levensfase). Voor dit consult gelden specifieke voorwaarden:

Het consult wordt uitgevoerd door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert
Het gesprek is gevoerd op basis van een samen-beslismodel.¹² Lees meer over gezamenlijke besluitvorming in het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland
Er is sprake van een consult dat minimaal tweemaal de standaardconsulttijd in beslag neemt die voor het betreffende specialisme gebruikelijk is (voor een herhaalconsult of voor een consult op de verpleegafdeling)

Deze activiteit wordt naast een herhaalpolibezoek (190007, 190008, 190013, 190060, 190065), screen-to-screenconsult (190165, 190166) of verpleegdag (190200, 190218, 194804) of klinische zorgdag in de thuissituatie (190228) vastgelegd. De zorgactiviteit heeft een puur registratieve functie. Financiële afspraken over dit consult kunnen worden gemaakt in het lokaal overleg tussen aanbieder en verzekeraar. De extra lange consulttijd wordt zichtbaar in de zorgproductprofielen en op basis hiervan kan een andere waardering worden afgesproken voor de betreffende DBC-zorgproducten bij de toekomstige zorginkoop.¹³

1.1.2 Supportive care/palliatieve zorg zonder chemo- en/of hormoontherapie

Als de medisch oncoloog en patiënt samen zouden besluiten om de ziektegerichte behandeling te staken, bestaat de mogelijkheid om de patiënt ook zonder behandeling te blijven begeleiden. De behandelend specialist, in dit geval de medisch oncoloog, kan de extra tijd die hij/zij besteedt aan de patiënt vergoed krijgen door de zorgactiviteit ’Begeleiding van oncologie patiënten tijdens supportive care/palliatieve zorg zonder chemo- en/of hormoontherapie‘ (039928) te registreren.¹⁴

Bij kinderen en bij niet-oncologische palliatieve diagnoses (COPD, hartfalen, nierfalen) levert de zorgactiviteit ’supportive care/palliatieve zorg‘ geen declarabel zorgproduct op, aangezien behandeling van de ziekte (en registratie en declaratie van bijbehorende zorgactiviteit) bij deze patiënten veelal doorloopt tot aan overlijden. Als er op enig moment behoefte ontstaat aan supportive care producten bij andere specialismen en/of diagnoses, kan een verzoek hiertoe worden ingediend bij de NZa.¹⁵

1.1.3 Medisch specialistische zorg thuis

Zorgactiviteiten zijn in principe niet locatie afhankelijk. Dat betekent dat het reguliere eerste polikliniekbezoek (190060) en het herhaal-polikliniekbezoek (190013) in de thuissituatie kunnen worden¹⁶ geregistreerd en gedeclareerd.

Medisch specialistische zorg die in plaats van tijdens een klinische opname in het ziekenhuis, in de thuissituatie kan worden geleverd (bijvoorbeeld met behulp van e-health), kan worden gedeclareerd via de prestatie ’Klinische zorgdag in de thuissituatie, inclusief eventuele verpleging door het ziekenhuis‘ (190228).¹⁷ Deze zorgactiviteit valt onder de overige zorgproducten, heeft een vast tarief en kan zowel los als naast een DBC. Om de zorgactiviteit ‘Klinische zorgdag in de thuissituatie’ te kunnen declareren, dient er wel een contract te zijn afgesloten met de zorgverzekeraar. Voor aanvullende informatie wordt verwezen naar hoofdstuk 2.3.

Daarnaast is het voor het openen van een zorgtraject door de medisch specialist niet langer nodig dat hij de patiënt fysiek ontmoet bij aanvang van een nieuw zorgtraject. De zorgactiviteiten belconsult ter vervanging van een eerste polikliniekbezoek (190164) en belconsult ter vervanging van een herhaal-polikliniek (190162) respectievelijk schriftelijke consultatie ter vervanging van een eerste polikliniekbezoek (190167) en schriftelijke consultatie ter vervanging van een herhaal-polikliniekbezoek (190163) zijn daarvoor geïntroduceerd. Daarnaast kan een screen-to-screenconsult ter vervanging van een herhaal-polikliniekbezoek (190166) worden geregistreerd.^18,19 Voor aanvullende informatie wordt verwezen naar hoofdstuk 2.3.

Steeds vaker is het mogelijk om medisch-specialistische zorg bij patiënten thuis te leveren. Dit is een goed voorbeeld van passende zorg; zorg zoveel mogelijk dicht bij de patiënt leveren en alleen in het ziekenhuis als het moet. Vandaar dat de meeste zorgactiviteiten ook locatie-onafhankelijk zijn omschreven door de NZa. Voor patiënten is het fijn als zij niet steeds op en neer naar het ziekenhuis moeten. Sinds 2020 is er ook een zorgprestatie (190288) die de declaratie van klinische zorg in de thuissituatie mogelijk maakt. De prestatie heet ‘Verpleging, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg in de thuissituatie'.

1.1.4 Nazorg

Nazorg is onderdeel van palliatieve zorg. Het gaat hierbij concreet om één of twee gesprekken of telefoontjes met de nabestaanden over het verloop van de palliatieve fase van de overleden patiënt en over hoe de begeleiding daarbij door de nabestaande ervaren is. Deze nazorg is verdisconteerd in de huidige tarieven. Dit betekent dat nazorggesprekken tussen de nabestaanden en de behandelend arts van een overleden patiënt onderdeel zijn van de DBC. Deze nazorggesprekken kunnen dan ook niet separaat worden geregistreerd.^20,21

De NZa vraagt aanbieders om nazorg mee te nemen in de kostprijsaanleveringen, zodat de kwaliteit van zorg rondom nazorg na overlijden te borgen is met een adequaat tarief.

Als een nabestaande een eigen zorgvraag heeft, kan hij/zij worden verwezen en start een nieuw zorgtraject gericht op deze hulpvraag.

1.2 Inzet specialistische palliatieve zorg

De behandelend oncoloog van Olivia besluit het team Palliatieve Zorg in consult te vragen om de klachten van misselijkheid en pijn te bestrijden en de twijfels, wensen en behoeften van haarzelf en haar gezin nader te bespreken om zo samen tot passende besluitvorming over het vervolg te kunnen komen. Olivia en Guus bespreken de twijfels met hen en de wens om thuis te sterven. Na het gesprek besluit Olivia te stoppen met de chemotherapie, zodat ze naar huis kan en zich in de laatste periode met haar gezin misschien minder ziek zal voelen.

De gespecialiseerd verpleegkundige en de internist bespreken de situatie van Olivia en haar gezin in het multidisciplinair overleg (MDO) palliatieve zorg. Zij adviseren het eventueel plaatsen van een plexus coeliacus blokkade tegen de pijn en het inzetten van een gespecialiseerd verpleegkundige palliatieve zorg voor begeleiding thuis.

1.2.1 Inzet team Palliatieve Zorg tijdens klinische opname

Het normeringsrapport van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) stelt dat alle ziekenhuizen in Nederland die oncologische patiënten behandelen, dienen te beschikken over een multidisciplinair team Palliatieve Zorg. Dit multidisciplinaire team moet bestaan uit ten minste twee medisch specialisten en een verpleegkundige met specifieke expertise in de palliatieve zorg. De verpleegkundige is bij voorkeur een oncologieverpleegkundige (bij oncologische zorg) of verpleegkundig specialist anesthesiologie/pijn-geneeskunde. Ten minste één van de medisch specialisten dient specifiek opgeleid te zijn in palliatieve zorg.²²

Deze in palliatieve zorg gespecialiseerde teams zijn onder meer inzetbaar bij vragen over pijn en andere symptoombestrijding, psychosociale of spirituele problematiek en complexe medische besluitvorming bij zowel niet-oncologische als oncologische patiënten.

Het team Palliatieve Zorg biedt aanvullende en specialistische ondersteuning in de palliatieve zorg. De wijze waarop dit vorm krijgt, kan per ziekenhuis verschillend zijn. Voor de inzet van het team wordt een apart zorgtraject geopend met de diagnose ‘palliatieve zorg’. Dit zorgtraject loopt bij de palliatieve zorg voor volwassenen vrijwel altijd naast het zorgtraject van de behandelend specialist. De reguliere regels voor parallelliteit bij eenzelfde specialisme zijn hierop van toepassing. Zo moet er aantoonbaar sprake zijn van een ander uit te voeren beleid, ten aanzien van de zorgvraag.²³Per 1 januari 2020 is de regelgeving op dit punt verduidelijkt. Het team Palliatieve Zorg zal veelal palliatieve patiënten begeleiden, maar niet overgaan tot behandeling. In de verduidelijkte regelgeving, komt onder andere het begrip ‘behandeling’ in het kader van parallelliteit niet meer voor. Daardoor wordt duidelijk dat als wordt overgegaan tot een conservatieve behandeling of niet (direct) behandelen, toch kan worden voldaan aan de vereisten voor een parallel zorgtraject.²⁴

Kind-(1).jpg Voor kinderen met een palliatieve zorgvraag ziet het team Palliatieve Zorg er anders uit. Sinds 2020 zijn voor deze zorg vanuit elk academisch ziekenhuis Kinder Comfort Teams (KCT) operationeel.²⁵ De KCT’s leveren multidisciplinaire zorg gericht op proactieve zorgplanning (ook wel Advance Care Planning; ACP). Doel is om de zorg zo snel mogelijk te verplaatsen naar thuis en om drempelloos overleg te faciliteren tussen de zorgprofessionals in de thuissituatie en de beroepsbeoefenaar (die de poortfunctie uitvoert) verantwoordelijk voor de zorgvraag van de patiënt in het ziekenhuis. Een groot deel van de activiteiten betreft casemanagement. Er wordt vaak samengewerkt met kinderartsen in de periferie die kinderen ook in de palliatieve zorg bijstaan en dus ook kinderpalliatieve zorg leveren.

Voor de Kinderpalliatieve zorg zijn per 1 januari 2023 nieuwe zorgproducten ontwikkeld, een uitgebreide toelichting op de registratie hiervan staat in de registratiewijzer die te vinden is op de website van het Kenniscentrum Kinderpalliatieve zorg.²⁶

Minimale eisen

Voor de declaratie van de inzet van het team Palliatieve Zorg is registratie van de drie volgende gegevens vereist, als een van deze drie ontbreekt, is er geen declarabel product mogelijk:
1) DBC-Diagnose Palliatieve zorg, deze is beschikbaar bij de volgende specialismen:
0313.050 Palliatieve zorg – Inwendige geneeskunde
0316.9950 Palliatieve zorg – Kindergeneeskunde
0322.9950 Palliatieve zorg – Longgeneeskunde
0330.9950 Palliatieve zorg – Neurologie
0335.352 Palliatieve zorg – Klinische geriatrie
0389.990 Palliatieve zorg – Anesthesiologie

2) Zorgactiviteit Overleg palliatieve zorg (190006):
Multidisciplinair overleg ten behoeve van de patiënt is een relevant kwaliteitsaspect van specialistische palliatieve zorg. Voor het in rekening brengen van zorgproducten palliatieve zorg dient per subtraject ten minste één multidisciplinair overleg te hebben plaatsgevonden.²⁷ Hiervoor moet niet de zorgactiviteit ‘Multidisciplinair overleg’ (190005) worden geregistreerd, maar de zorgactiviteit ‘Overleg palliatieve zorg' (190006):
Een bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team Palliatieve Zorg. Het team bestaat uit:

tenminste twee poortspecialisten van verschillende specialismen of
één poortspecialist en één beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, betreft een ander specialisme dan het specialisme van de poortspecialist en heeft door middel van opleiding aantoonbare expertise in pijn/palliatieve zorg.
In het geval van palliatieve zorg voor kinderen wordt de zorg geleverd door het KCT, dat bestaat uit tenminste één poortspecialist met speciale expertise/aanvullende scholing op het gebied van de kinderpalliatieve zorg en een coördinerend verpleegkundige.
De zorgactiviteit mag door elk teamlid dat bij het overleg betrokken is, worden vastgelegd in het zorgtraject van de beroepsbeoefenaar (die de poortfunctie uitvoert) verantwoordelijk voor de zorgvraag van de patiënt’.²⁸

De zorgactiviteit ‘Overleg palliatieve zorg’ (190006) dient altijd geregistreerd te zijn om tot rechtmatige declaratie te kunnen komen van een zorgproduct palliatieve zorg. Het overleg palliatieve zorg kan door iedere betrokken beroepsbeoefenaar worden vastgelegd. Per overleg palliatieve zorg mag deze zorgactiviteit slechts eenmaal per specialisme worden geregistreerd.

3) Zorgactiviteit in het kader van een patiëntcontact:

Consult door een lid van het team Palliatieve Zorg
Dagverpleging/langdurige observatie
Verpleegdag
Consult door een lid van het team Kinderpalliatieve zorg, uitgezonderd beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren (zie 190067)
De zorgactiviteit 190173 kan worden gebruikt binnen de kindergeneeskunde. Het betreft een consult door een lid van het team Kinderpalliatieve zorg (een paramedicus), uitgezonderd beroepsbeoefenaren die de poortfunctie uitvoeren (zie 190067).

De zorgactiviteit ‘Consult door een lid van het team palliatieve zorg’ (190067) is onderdeel van zorgproductgroep 990040 en betreft het consult tussen een patiënt en een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en onderdeel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg. De zorgactiviteit is bedoeld voor zowel klinische als poliklinische consulten. Per 2021 kan de zorgactiviteit ook worden geregistreerd voor zorg op afstand. Deze activiteit mag niet naast een polikliniekbezoek worden vastgelegd.²⁹

Registratie en declaratie van een klinisch traject vanuit het team palliatieve zorg is niet mogelijk naast een lopend klinisch traject van hetzelfde specialisme. Binnen een specialisme mag maximaal één klinisch DBC-zorgproduct worden geopend tijdens het klinische traject van de patiënt. Dit is een algemene regel en geldt voor alle klinische zorgproducten.³⁰

1.2.2 Inzet team Palliatieve Zorg op de polikliniek

Na het staken van de chemotherapie zijn de klachten van misselijkheid bij Olivia verdwenen. Maar met de pijnmedicatie die in het ziekenhuis is gestart, is haar pijn nog niet goed onder controle. Bovendien krijgt ze meer en meer last van somberheid en angst en heeft ze twijfels over of ze wel de juiste beslissing heeft genomen. In samenspraak met de huisarts en de gespecialiseerd verpleegkundige palliatieve zorg maakt Guus voor Olivia, Sara en hemzelf een poli-afspraak met het team Palliatieve Zorg. Samen maken ze een zorgplan met afspraken voor de nabije toekomst en besluiten ze de zorg in het ziekenhuis af te sluiten. In de periode die volgt, is er nog een paar keer telefonisch overleg tussen de huisarts en het team Palliatieve Zorg. Dit maakt het in alle rust thuis kunnen sterven mede mogelijk. "Ik hou van je, mam", zegt Sara. Guus strijkt over de wang van zijn vrouw. Op een zondagmiddag overlijdt Olivia te midden van haar gezin.

De zorgactiviteit ‘Consult door een lid van het team palliatieve zorg’ (190067) is ook bedoeld voor het poliklinische consult. Voor het polibezoek van Olivia en haar gezin wordt deze zorgactiviteit vastgelegd.

1.2.3 Inzet team Palliatieve Zorg in de thuissituatie

Zorgactiviteiten zijn in principe niet locatie afhankelijk. Dat betekent dat het reguliere eerste polikliniekbezoek 190060 en het herhaal-polikliniekbezoek 190013 in de thuissituatie kunnen worden geregistreerd en gedeclareerd.³¹

De zorgactiviteit ‘Consult door een lid van het team palliatieve zorg’ (190067) kan sinds 2021 ook worden geregistreerd in geval van consulten op afstand met de patiënt, of soms, in geval van kinderpalliatieve zorg, met de ouders of voogd van het kind.³²

Daarnaast kan de prestatie 'Klinische zorgdag in de thuissituatie, inclusief eventuele verpleging door het ziekenhuis' (190228)34F (zie paragraaf 1.1.3 en hoofdstuk 2.3) worden gebruikt voor alle door het ziekenhuis geleverde zorg. De zorgactiviteit heeft een vast tarief en kan alleen worden gedeclareerd als hierover een contract is afgesloten met de zorgverzekeraar.

Het team Palliatieve Zorg kan van deze mogelijkheden om medisch specialistische zorg in de thuissituatie te leveren, gebruik maken om te voorkomen dat palliatieve patiënten onnodig naar het ziekenhuis hoeven te komen.

Kind-(3).jpg Het KCT levert in de thuissituatie zorg voor kinderen met een palliatieve zorgvraag. Ze spelen daarin een verbindende rol tussen de medisch specialist, de zorgverleners in de eerste lijn en het kind en de ouders. De KCT’s organiseren de juiste zorg en ondersteuning voor kind en gezin dan ook niet alleen in, maar ook buiten het ziekenhuis, al dan niet aan huis. Omdat veelal sprake is van ziekenhuisverplaatste zorg in dagverpleging, is de 'Klinische zorgdag in de thuissituatie, inclusief eventuele verpleging door het ziekenhuis' (190228) hierop niet van toepassing.

Voor de Kinderpalliatieve zorg is een nieuwe productstructuur ontwikkeld, ook hier is het huisbezoek uitvoerig besproken. Omdat de consulten vrij van vorm en locatie zijn, is besloten om vooralsnog geen aparte zorgactiviteitcode aan te maken voor het huisbezoek. Het advies van de NZa is geweest om de eventuele extra kosten van de huisbezoeken (t.o.v. regulier consult in een ziekenhuis) te verdisconteren in de kostprijzen die moeten worden aangeleverd voor het A-segment (waar de Kindergeneeskunde zich thans nog in bevindt).

1.3 Innovatie

Per 2021 heeft de NZa een facultatieve prestatie in het leven geroepen voor de medisch specialistische zorg.³³ De facultatieve prestatie biedt extra ruimte waarin ziekenhuis en zorgverzekeraar afspraken kunnen maken voor lokale bekostigingsvraagstukken. Denk aan (nieuwe) initiatieven die lastig zijn te bekostigen met de reguliere DBC’s. Dat kan bijvoorbeeld gaan om palliatieve zorg die beter kan worden georganiseerd door een andere manier van werken en bekostiging.

1.4 Facultatieve prestatie: Time to talk, bespreken wensen en grenzen

Voor het bespreken van wensen en grenzen in de palliatieve fase resulterend in een individueel, transmuraal afgestemd zorgplan is de facultatieve prestatie ‘Time to talk’ beschikbaar.³⁴ De doelgroep is een patiëntengroep waarbij de inschatting is dat er, naar het oordeel van de behandelend specialist, een reële kans op overlijden bestaat binnen een tijdsbestek van 1 jaar.

De prestatie kan worden gedeclareerd indien hierover een schriftelijke overeenkomst tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder is afgesloten en omvat ten minste de volgende onderdelen:

Bespreken wensen en grenzen met de patiënt door de behandelend medisch specialist (pro-actieve zorgplanning)
Informeren huisarts
Vervolggesprek met patiënt
Opstellen individueel zorgplan voor patiënt, dat is besproken met patiënt, huisarts en specialist en geaccordeerd door de consulent palliatie team

1.5 Algemene regelgeving

Alle hiervoor omschreven zorgactiviteiten mogen alleen worden vastgelegd indien is voldaan aan de registratievoorwaarden zoals omschreven in de NZa-regelgeving, waarbij de meest recent uitgekomen regel altijd leidend is. Hierop zijn geen uitzonderingen van toepassing in de palliatieve zorg.

Voor algemene informatie over registratie van DBC/DOT in de ziekenhuizen verwijzen wij naar de ‘Registratiewijzer Federatie Medisch Specialisten’.³⁵

1.6 Financiering binnen het ziekenhuis

Met ingang van de regelgeving in 2018 is een aantal knelpunten op het niveau van registratie en declaratie voor activiteiten van het team Palliatieve Zorg opgelost. Op het niveau van financiering binnen het ziekenhuis bestaan echter ook onduidelijkheden en misverstanden. Veel ziekenhuizen hebben nog geen afspraken over de geboden palliatieve zorg met de zorgverzekeraar of over de interne verdeelsleutel voor het team Palliatieve Zorg in het ziekenhuis. Het is belangrijk om de zorgproducten palliatieve zorg mee te nemen in de gesprekken met de bij het ziekenhuis betrokken zorgverzekeraar(s) en de producten toe te voegen aan de prijslijsten.

Vanuit het oogpunt van kwaliteit of toename van zorg kunnen tijdens de jaarlijkse contract- en prijsonderhandelingen, onderhandelingen plaatsvinden over tarieven, volumes en totale omzet. Dit wordt op totaalniveau afgesproken en niet specifiek per vakgroep. Het is belangrijk om als palliatief team intern duidelijke afspraken te maken over de verdeelsleutel van de financiën. Ten eerste om een x-bedrag aan inkomsten te oormerken voor het team Palliatieve Zorg en ten tweede om de inkomsten te verdelen binnen het team Palliatieve Zorg.
Een registratie conform de werkelijkheid is van wezenlijk belang voor een juist inzicht in:

de activiteiten van het team Palliatieve Zorg
de gesprekken met het management en de zorgverzekeraar
de verdere ontwikkeling van de financiering palliatieve zorg in de ziekenhuizen

Goede registratie van geleverde palliatieve zorg, zowel voor volwassenen als voor kinderpalliatieve zorg, krijgt het beste vorm door nauwe samenwerking tussen zorgadministrateurs en medisch inhoudelijke professionals. Juist in afstemming met elkaar worden structuur en regelgeving rondom financiering op de juiste wijze geborgd in zowel de systemen als processen binnen het ziekenhuis.

1.7 Logeervergoeding

Patiënten die voor een meerdaagse behandeling in een gespecialiseerd ziekenhuis of behandelcentrum, bijvoorbeeld voor bestraling, over grote afstanden heen en weer reizen, ontvangen voor vervoerskosten een vergoeding. Als sprake is van drie aaneengesloten dagen behandeling kunnen zij vanaf 2020 ook kiezen voor een logeervergoeding vanuit het basispakket van de zorgverzekering.³⁶

1.8 Transmurale samenwerking

De NZa heeft een informatiekaart Transmuraal samenwerken en casemanagement in de (palliatieve) zorg gepubliceerd. Daarin kunnen zorgprofessionals zien hoe zij hun inzet vergoed krijgen als zij samenwerken met zorgprofessionals die onder een andere bekostiging vallen.
Kind-(4).jpg Het kan voorkomen dat een zorgverlener die in de eerstelijn betrokken is bij de palliatieve zorg voor een kind, ook deelneemt aan het zorgproces tijdens een klinische opname in het ziekenhuis. Er zijn twee opties om deze inzet te bekostigen:

Ziekenhuis en eerstelijnszorgaanbieder kunnen afspraken maken op basis van onderlinge dienstverlening.³⁷
Er kan zorg worden gedeclareerd door de wijkverpleegkundige, zolang er sprake is van directe zorgverlening gericht op cliëntgebonden afstemming, indicatiestelling en (warme) overdracht bij ontslag en opname van de cliënt terwijl de cliënt nog elders verblijft.

1.9 Knelpunten ziekenhuis

Dit hoofdstuk geeft zicht op de zorg die niet of nog niet kan worden gedeclareerd. Hiermee borduurt dit hoofdstuk voort op het hoofdstuk ‘Knelpuntenanalyse’ uit voorgaande versies van de Handreiking. Dat hoofdstuk is voortaan opgedeeld in een hoofdstuk 6 ‘Knelpunten’ en hoofdstuk 7 ‘Opgeloste knelpunten’. De nieuwe Handreiking geeft de actuele stand van zaken weer per 2024.

Knelpunten ziekenhuis 2017	Stand van zaken 2024
Intensief consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties De huidige definitie van deze zorgactiviteit wordt als te beperkt ervaren en de gestelde criteria als te stringent. Met als gevolg dat deze zorgactiviteit (welke onder andere kan worden gebruikt in het kader van proactieve zorg gesprekken) niet of nauwelijks wordt geregistreerd.¹⁷⁸	Aangepaste zorgactiviteit per 1 januari 2018: Uitgebreid consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties. Als resultaat van het project ‘Samen beslissen’ werd op 1 januari 2018 de nieuwe zorgactiviteit ‘Uitgebreid consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties’ 190066 geïntroduceerd. De zorgactiviteit heeft een puur registratieve functie en moet naast een herhaalpolibezoek, screen-to-screen consult of verpleegdag worden vastgelegd.¹⁷⁹ De zorgactiviteit heeft daarom geen invloed op de afleiding van de DBC en dus geen effect op het declaratiebedrag, tenzij daar aanvullende afspraken over zijn gemaakt (zie paragraaf 1.1.1). De vergoeding voor deze activiteit wordt daardoor als ontoereikend ervaren. In de contractafspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars ziet de NZa steeds vaker afspraken over samen beslissen met de patiënt. In 2020 maakte 34% van de ziekenhuizen hier afspraken over en in 2021 was dit toegenomen naar 39%.¹⁸⁰ De NZa constateert dat nog veel terrein te winnen is aangezien een meerderheid hier nog geen afspraken over heeft gemaakt.¹⁸¹ In het kader van passende bekostiging medisch specialistische zorg onderzoekt de NZa hoe de bekostiging van het goede gesprek beter kan worden gestimuleerd in de bekostiging.¹⁸² Het doel hiervan is implementatie van aanvullende bekostigingsmogelijkheden per 2025. Zie ook de mogelijkheid van de Facultatieve prestatie: Time to talk - bespreken wensen en grenzen in de palliatieve fase (paragraaf 1.4)
Patiënt overleden vóór Overleg palliatieve zorg. Het probleem wordt herkend, maar het in rekening brengen van een Overleg palliatieve zorg zonder dat dit regulier heeft plaatsgevonden, acht de NZa vanuit kwaliteitsargumenten niet wenselijk.	Geen aanpassing. De beschreven situatie kan inderdaad voorkomen, maar zal niet de hoofdmoot zijn. De kosten die deze situatie met zich meebrengt, zijn mee te nemen in de kostprijsberekening van de zorgproducten palliatieve zorg.
Patiënt overleden/ontslagen vóór face-to-face contact met medisch specialist. Wanneer een gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig specialist van het team Palliatieve Zorg een opgenomen patiënt adviseert of begeleidt (icc/medebehandeling), dient een medisch specialist van het team Palliatieve Zorg face-to-face contact gehad te hebben met de patiënt om zorgproducten palliatieve zorg te kunnen declareren.¹⁸³ Als de patiënt overlijdt of ontslagen wordt voordat dit plaatsvindt, kunnen geen zorgproducten palliatieve zorg worden gedeclareerd.	Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: consult door een lid van het team palliatieve zorg.¹⁸⁴ Als een gespecialiseerd verpleegkundige van het team Palliatieve Zorg een opgenomen patiënt adviseert of begeleidt, dient een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en onderdeel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg contact gehad te hebben met de patiënt om zorgproducten palliatieve zorg te kunnen declareren. Vanaf 2021 kan dit contact ook als zorg op afstand plaatsvinden. Als de patiënt overlijdt of ontslagen wordt voordat dit plaatsvindt, kunnen geen zorgproducten palliatieve zorg worden gedeclareerd.
Registratie Overleg palliatieve zorg (code 190006)	Nader te bepalen
Het betreft de bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team palliatieve zorg, bestaande uit minimaal twee poortspecialisten van verschillende specialismen, of één poortspecialist en één beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, betreft een ander specialisme dan het specialisme van de poortspecialist en heeft door middel van opleiding aantoonbare expertise in pijn/palliatieve zorg. In steeds meer ziekenhuizen maakt een specialist Ouderengeneeskunde deel uit van het team palliatieve zorg. Om de DBC palliatieve zorg declarabel te krijgen, is een overleg palliatieve zorg tussen een kader opgeleide specialist Ouderengeneeskunde en een verpleegkundig specialist na een consult met de patiënt onvoldoende, omdat zij beiden beroepsbeoefenaar zijn die de poortfunctie vervullen. Ondanks het feit dat het hier gaat om multidisciplinair overleg tussen in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners kan in deze situatie alleen een overleg palliatieve zorg worden geregistreerd als een poortspecialist (die regelmatig minder expertise heeft in palliatieve zorg dan de kader opgeleide specialist Ouderengeneeskunde of de verpleegkundig specialist) deelneemt aan het overleg.

Knelpunten ziekenhuis 2017

Stand van zaken 2024

Intensief consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties

De huidige definitie van deze zorgactiviteit wordt als te beperkt ervaren en de gestelde criteria als te stringent. Met als gevolg dat deze zorgactiviteit (welke onder andere kan worden gebruikt in het kader van proactieve zorg gesprekken) niet of nauwelijks wordt geregistreerd.¹⁷⁸

Aangepaste zorgactiviteit per 1 januari 2018:

Uitgebreid consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties.

Als resultaat van het project ‘Samen beslissen’ werd op 1 januari 2018 de nieuwe zorgactiviteit ‘Uitgebreid consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties’ 190066 geïntroduceerd. De zorgactiviteit heeft een puur registratieve functie en moet naast een herhaalpolibezoek, screen-to-screen consult of verpleegdag worden vastgelegd.¹⁷⁹ De zorgactiviteit heeft daarom geen invloed op de afleiding van de DBC en dus geen effect op het declaratiebedrag, tenzij daar aanvullende afspraken over zijn gemaakt (zie paragraaf 1.1.1). De vergoeding voor deze activiteit wordt daardoor als ontoereikend ervaren.

In de contractafspraken tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars ziet de NZa steeds vaker afspraken over samen beslissen met de patiënt. In 2020 maakte 34% van de ziekenhuizen hier afspraken over en in 2021 was dit toegenomen naar 39%.¹⁸⁰ De NZa constateert dat nog veel terrein te winnen is aangezien een meerderheid hier nog geen afspraken over heeft gemaakt.¹⁸¹

In het kader van passende bekostiging medisch specialistische zorg onderzoekt de NZa hoe de bekostiging van het goede gesprek beter kan worden gestimuleerd in de bekostiging.¹⁸²

Het doel hiervan is implementatie van aanvullende bekostigingsmogelijkheden per 2025.

Zie ook de mogelijkheid van de Facultatieve prestatie: Time to talk - bespreken wensen en grenzen in de palliatieve fase (paragraaf 1.4)

Patiënt overleden vóór Overleg palliatieve zorg.

Het probleem wordt herkend, maar het in rekening brengen van een Overleg palliatieve zorg zonder dat dit regulier heeft plaatsgevonden, acht de NZa vanuit kwaliteitsargumenten niet wenselijk.

Geen aanpassing.

De beschreven situatie kan inderdaad voorkomen, maar zal niet de hoofdmoot zijn. De kosten die deze situatie met zich meebrengt, zijn mee te nemen in de kostprijsberekening van de zorgproducten palliatieve zorg.

Patiënt overleden/ontslagen vóór face-to-face contact met medisch specialist.

Wanneer een gespecialiseerd verpleegkundige of verpleegkundig specialist van het team Palliatieve Zorg een opgenomen patiënt adviseert of begeleidt (icc/medebehandeling), dient een medisch specialist van het team Palliatieve Zorg face-to-face contact gehad te hebben met de patiënt om zorgproducten palliatieve zorg te kunnen declareren.¹⁸³

Als de patiënt overlijdt of ontslagen wordt voordat dit plaatsvindt, kunnen geen zorgproducten palliatieve zorg worden gedeclareerd.

Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: consult door een lid van het team palliatieve zorg.¹⁸⁴

Als een gespecialiseerd verpleegkundige van het team Palliatieve Zorg een opgenomen patiënt adviseert of begeleidt, dient een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en onderdeel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg contact gehad te hebben met de patiënt om zorgproducten palliatieve zorg te kunnen declareren. Vanaf 2021 kan dit contact ook als zorg op afstand plaatsvinden.
Als de patiënt overlijdt of ontslagen wordt voordat dit plaatsvindt, kunnen geen zorgproducten palliatieve zorg worden gedeclareerd.

Registratie Overleg palliatieve zorg (code 190006)

Nader te bepalen

Het betreft de bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team palliatieve zorg, bestaande uit minimaal twee poortspecialisten van verschillende specialismen, of één poortspecialist en één beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, betreft een ander specialisme dan het specialisme van de poortspecialist en heeft door middel van opleiding aantoonbare expertise in pijn/palliatieve zorg.

In steeds meer ziekenhuizen maakt een specialist Ouderengeneeskunde deel uit van het team palliatieve zorg. Om de DBC palliatieve zorg declarabel te krijgen, is een overleg palliatieve zorg tussen een kader opgeleide specialist Ouderengeneeskunde en een verpleegkundig specialist na een consult met de patiënt onvoldoende, omdat zij beiden beroepsbeoefenaar zijn die de poortfunctie vervullen.

Ondanks het feit dat het hier gaat om multidisciplinair overleg tussen in palliatieve zorg gespecialiseerde zorgverleners kan in deze situatie alleen een overleg palliatieve zorg worden geregistreerd als een poortspecialist (die regelmatig minder expertise heeft in palliatieve zorg dan de kader opgeleide specialist Ouderengeneeskunde of de verpleegkundig specialist) deelneemt aan het overleg.

1.10 Opgeloste knelpunten ziekenhuis

Dit hoofdstuk geeft het overzicht van knelpunten voor het declareren van palliatieve zorg die in de afgelopen jaren zijn opgelost.

Declaratie zorgproducten 2017	Stand van zaken 2024
Parallelliteit (in geval van een andere zorgvraag bij eenzelfde specialisme) Als een medisch specialist van het team Palliatieve Zorg voor een nieuwe zorgvraag een voor hetzelfde specialisme opgenomen patiënt adviseert of begeleidt (icc/medebehandeling), kunnen er geen zorgproducten Palliatieve zorg worden gedeclareerd.²³¹	Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: consult door een lid van het team Palliatieve Zorg (190067).²³² Als er bij een opgenomen patiënt op verzoek van de beroepsbeoefenaar (die de poortfunctie uitvoert) verantwoordelijk voor de zorgvraag van de patiënt voor een nieuwe zorgvraag palliatieve zorg (icc/medebehandeling) wordt gegeven door een poortspecialist of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en deel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg, kan de zorgactiviteit Consult door een lid van het team palliatieve zorg worden geregistreerd. Dit consult kan ongeacht het specialisme van de beroepsbeoefenaar worden geregistreerd.
Declaratie consult door een verpleegkundig specialist van het team pz bij een klinische patiënt Als een verpleegkundig specialist van het team palliatieve zorg een opgenomen patiënt adviseert of begeleidt (icc/medebehandeling), kan deze niet zelfstandig een zorgactiviteit palliatieve zorg registreren en declareren.²³³	Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: consult door een lid van het team Palliatieve Zorg.²³⁴ Als er bij een opgenomen patiënt advies of begeleiding wordt gegeven door één van de leden van het team Palliatieve Zorg, kan de zorgactiviteit Consult door een lid van het team palliatieve zorg worden geregistreerd door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en deel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg. Technisch gezien is de verpleegkundig specialist een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert (voor een ander specialisme), wat betekent dat openen van een DBC Diagnose Palliatieve Zorg mogelijk is in naam van het medisch specialisme waarvoor de poortfunctie wordt uitgevoerd. (bijvoorbeeld interne geneeskunde of klinische geriatrie).²³⁵
Declaratie consult en openen DBC palliatieve zorg door specialist Ouderengeneeskunde Het registreren en declareren van klinische en poliklinische consulten en het openen van de DBC Palliatieve zorg is niet mogelijk voor specialisten Ouderengeneeskunde.²³⁶	Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: 190067 consult door een lid van het team Palliatieve Zorg12F²³⁷ Als er bij een patiënt advies of begeleiding wordt gegeven door één van de leden van het team Palliatieve Zorg, kan de zorgactiviteit Consult ten behoeve van palliatieve zorg worden geregistreerd door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en deel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg. Dit geldt zowel voor klinische als poliklinische consulten. Technisch gezien is de specialist Ouderengeneeskunde geen medisch specialist, maar een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert (voor een ander specialisme), wat betekent dat openen van een DBC Diagnose Palliatieve Zorg mogelijk is in naam van het medisch specialisme waarvoor de poortfunctie wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld interne geneeskunde of klinische geriatrie, zie ook hoofdstuk 2)13F²³⁸
Overleg palliatieve zorg Een bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team Palliatieve Zorg, bestaande uit minimaal twee poortspecialisten.²³⁹	Aanpassing regelgeving zorgactiviteit 190006 Overleg palliatieve zorg per 1 januari 2018 Een bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team Palliatieve Zorg. Het team Palliatieve Zorg bestaat uit ten minste twee poortspecialisten van verschillende specialismen, of één poortspecialist en één beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, betreft een ander specialisme dan het specialisme van de poortspecialist en heeft door opleiding aantoonbare expertise in pijn/palliatieve zorg. Voor de kindergeneeskunde is per 1 januari 2019 de definitie van deze zorgactiviteit aangepast voor de minimale bezetting van een team Palliatieve Zorg, conform de Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen. Hierdoor kunnen kinderartsen via registratie van deze zorgactiviteit, zorgproducten Palliatieve zorg declareren.²⁴⁰
Telefonisch consult door team Palliatieve Zorg kan niet worden gedeclareerd Voor palliatieve patiënten duurt een telefonisch consult vaak langer dan 15 minuten. Met het oog op de conditie van de patiënten vervangt een telefonisch consult voor palliatieve zorg regelmatig een regulier face-to-face contact.	Verdere verruiming van mogelijkheden voor registratie van zorg op afstand per 2021 De NZa heeft diverse bepalingen uit de regelgeving voor de medisch specialistische zorg, mede naar aanleiding van de corona-uitbraak, blijvend versoepeld. Een zorgactiviteit mag worden geregistreerd als zorg op afstand wordt geleverd of op een andere locatie dan in het ziekenhuis. Er zijn enkele nieuwe zorgactiviteiten voor eerste consulten op afstand bijgekomen en bij een aantal zorgactiviteiten is face-to-face contact niet langer vereist. Daarbij moet wel worden voldaan aan alle voorwaarden.²⁴¹ Zie ook hoofdstuk 2.3.

Declaratie zorgproducten 2017

Stand van zaken 2024

Parallelliteit (in geval van een andere zorgvraag bij eenzelfde specialisme)

Als een medisch specialist van het team Palliatieve Zorg voor een nieuwe zorgvraag een voor hetzelfde specialisme opgenomen patiënt adviseert of begeleidt (icc/medebehandeling), kunnen er geen zorgproducten Palliatieve zorg worden gedeclareerd.²³¹

Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: consult door een lid van het team Palliatieve Zorg (190067).²³²

Als er bij een opgenomen patiënt op verzoek van de beroepsbeoefenaar (die de poortfunctie uitvoert) verantwoordelijk voor de zorgvraag van de patiënt voor een nieuwe zorgvraag palliatieve zorg (icc/medebehandeling) wordt gegeven door een poortspecialist of een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en deel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg, kan de zorgactiviteit Consult door een lid van het team palliatieve zorg worden geregistreerd. Dit consult kan ongeacht het specialisme van de beroepsbeoefenaar worden geregistreerd.

Declaratie consult door een verpleegkundig specialist van het team pz bij een klinische patiënt

Als een verpleegkundig specialist van het team palliatieve zorg een opgenomen patiënt adviseert of begeleidt (icc/medebehandeling), kan deze niet zelfstandig een zorgactiviteit palliatieve zorg registreren en declareren.²³³

Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018: consult door een lid van het team Palliatieve Zorg.²³⁴

Als er bij een opgenomen patiënt advies of begeleiding wordt gegeven door één van de leden van het team Palliatieve Zorg, kan de zorgactiviteit Consult door een lid van het team palliatieve zorg worden geregistreerd door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en deel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg.

Technisch gezien is de verpleegkundig specialist een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert (voor een ander specialisme), wat betekent dat openen van een DBC Diagnose Palliatieve Zorg mogelijk is in naam van het medisch specialisme waarvoor de poortfunctie wordt uitgevoerd. (bijvoorbeeld interne geneeskunde of klinische geriatrie).²³⁵

Declaratie consult en openen DBC palliatieve zorg door specialist Ouderengeneeskunde

Het registreren en declareren van klinische en poliklinische consulten en het openen van de DBC Palliatieve zorg is niet mogelijk voor specialisten Ouderengeneeskunde.²³⁶

Nieuwe zorgactiviteit per 1 januari 2018:

190067 consult door een lid van het team Palliatieve Zorg12F²³⁷

Als er bij een patiënt advies of begeleiding wordt gegeven door één van de leden van het team Palliatieve Zorg, kan de zorgactiviteit Consult ten behoeve van palliatieve zorg worden geregistreerd door een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitoefent en deel uitmaakt van het team Palliatieve Zorg. Dit geldt zowel voor klinische als poliklinische consulten.

Technisch gezien is de specialist Ouderengeneeskunde geen medisch specialist, maar een beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert (voor een ander specialisme), wat betekent dat openen van een DBC Diagnose Palliatieve Zorg mogelijk is in naam van het medisch specialisme waarvoor de poortfunctie wordt uitgevoerd (bijvoorbeeld interne geneeskunde of klinische geriatrie, zie ook hoofdstuk 2)13F²³⁸

Overleg palliatieve zorg

Een bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team Palliatieve Zorg, bestaande uit minimaal twee poortspecialisten.²³⁹

Aanpassing regelgeving zorgactiviteit 190006 Overleg palliatieve zorg per 1 januari 2018

Een bespreking van de palliatieve zorg van een patiënt door een team Palliatieve Zorg. Het team Palliatieve Zorg bestaat uit ten minste twee poortspecialisten van verschillende specialismen, of één poortspecialist en één beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert. De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, betreft een ander specialisme dan het specialisme van de poortspecialist en heeft door opleiding aantoonbare expertise in P1105#y1 pijn/palliatieve zorg.

Kind-(5).jpg Voor de kindergeneeskunde is per 1 januari 2019 de definitie van deze zorgactiviteit aangepast voor de minimale bezetting van een team Palliatieve Zorg, conform de Richtlijn Palliatieve Zorg voor Kinderen. Hierdoor kunnen kinderartsen via registratie van deze zorgactiviteit, zorgproducten Palliatieve zorg declareren.²⁴⁰

Telefonisch consult door team Palliatieve Zorg kan niet worden gedeclareerd

Voor palliatieve patiënten duurt een telefonisch consult vaak langer dan 15 minuten. Met het oog op de conditie van de patiënten vervangt een telefonisch consult voor palliatieve zorg regelmatig een regulier face-to-face contact.

Verdere verruiming van mogelijkheden voor registratie van zorg op afstand per 2021

De NZa heeft diverse bepalingen uit de regelgeving voor de medisch specialistische zorg, mede naar aanleiding van de corona-uitbraak, blijvend versoepeld. Een zorgactiviteit mag worden geregistreerd als zorg op afstand wordt geleverd of op een andere locatie dan in het ziekenhuis. Er zijn enkele nieuwe zorgactiviteiten voor eerste consulten op afstand bijgekomen en bij een aantal zorgactiviteiten is face-to-face contact niet langer vereist. Daarbij moet wel worden voldaan aan alle voorwaarden.²⁴¹ Zie ook hoofdstuk 2.3.

Verpleeghuis & Palliatieve Unit

Eigen betalingen patiënten

Knelpunten

Opgeloste
knelpunten

Bijlagen

Voetnoten/
bronvermeldingen

Voor vragen, neem contact op met:

Mirjam Segers PZNL

Laatst geactualiseerd: 21 februari 2024