Structurele samenwerking in ouderenzorg en palliatieve zorg: een sluitende zorgketen door integratie PaTz binnen MDO  

Een inspirerend voorbeeld van Jacoline en Janet die samenwerken voor betere signalering, afstemming en begeleiding 

Jacoline van den Driest (huisarts) en Janet van den Berg (POH ouderen/somatiek) vormen al jaren een vast duo in de ouderenzorg én in de palliatieve zorg. Ze werken in het gezondheidscentrum Levinas in Rotterdam en zetten twee overlegvormen in om kwetsbare patiënten goed in beeld te houden: het MDO Ouderen en het PaTz overleg. Hoe versterken deze overlegvormen elkaar in de laatste levensfase van kwetsbare ouderen? En waar liggen nog kansen voor verbetering? 

MDO Ouderen: een structuur die werkt 

Het MDO Ouderen draait om een heldere aanpak: een maandelijkse bespreking van kwetsbare patiënten: 75-plussers en mensen met een ‘niet-pluis’-gevoel. Huisartsen, wijkverpleging en een specialist ouderengeneeskunde of geriater schuiven standaard aan, soms aangevuld met bijvoorbeeld een diëtist of wijkteam. Samen bespreken ze casussen multidisciplinair én multidimensionaal. Zo ontstaat een compleet beeld van de situatie van de patiënt en kunnen prioriteiten worden gesteld. 

Jacoline: “Het vaste overlegritme zorgt voor vroegsignalering: problemen worden eerder herkend, ook dankzij signalen van collega’s. Casussen delen in een veilige setting bevordert teamleren, open communicatie en gezamenlijke doelen. Het netwerk wordt sterker én de drempel om contact op te nemen lager.” 

PaTz als verdieping in de palliatieve fase 

Waar het MDO zich richt op kwetsbaarheid en preventie, biedt het PaTz-overleg verdieping in palliatieve trajecten. De kleinere groep, meestal een huisarts, wijkverpleegkundige, POH-ouderen, een geestelijk verzorger en palliatief consulent, maakt ruimte voor gesprekken over comfort, zingeving en beslissingen rond het levenseinde. 

Casussen kunnen vanuit het MDO doorstromen naar een PaTz overleg, zodra de palliatieve zorgvraag toeneemt. Hier komen dan ook alle dimensies aan bod, met aandacht voor onderlinge consultatie en vaak diepere ethische afwegingen. Het duo ziet dat dit tweesporenmodel werkt: brede signalering via het MDO, gerichte begeleiding in PaTz. Zo valt niemand tussen wal en schip als de zorgbehoefte verandert. 

Randvoorwaarden: tijd en een gedeeld dossier 

Beide zorgverleners ervaren ook praktische hobbels. Het digitale PaTz dossier (de PaTz Portal) helpt om afspraken vast te leggen, maar vraagt discipline; automatische notificaties ontbreken en integratie met het huisarts- of wijkdossier is er nog niet. Ook tijdsdruk blijft een thema: de gezamenlijke overleguren moeten ergens in een toch al volle agenda van eenieder passen.  

Toepassing in het MDO Ouderen van een dergelijke tool als de PaTz Portal biedt meer uitdagingen: er zijn nog meer zorgverleners bij betrokken en er is vaak een nog specifiekere behoefte aan dossierinformatie. Een bruikbare tool moet dat wel kunnen leveren. 

Naar een écht integraal overleg 

Jacoline ziet een duidelijk winst in een bredere tafelbezetting: “De professionals uit het sociaal domein voegen echt waarde toe aan het MDO Ouderen.” Ze pleit dan ook voor structurele deelname van welzijns- en WMO-partners. Zeker bij thema’s als eenzaamheid en complexe thuissituaties. Zo wordt het overleg meer dan medisch: het wordt écht integraal. 

Teamwork dat werkt 

Het verhaal van Jacoline en Janet laat zien: een gestructureerd overleg is veel meer dan lijstjes afvinken. Het versterkt het vertrouwen, versnelt signalering en zorgt voor een soepele overgang naar palliatieve zorg wanneer nodig. Met betere ICT ondersteuning en structurele inzet van het sociaal domein kan het model nóg krachtiger worden. Toch, de basis staat stevig: samenwerken loont.  

Lees ook: Hoe MDO en PaTz resulteert in vroegsignalering, verbinding en continuïteit van zorg