Proactieve zorgplanning implementeren in een ziekenhuis: formaliseren en normaliseren

Bij het Reinier de Graaf ziekenhuis in Delft is proactieve zorgplanning op alle afdelingen geïmplementeerd. Artsen en verpleegkundigen kunnen behandelwensen en -grenzen van hun (poli)klinische patiënten vastleggen in het ziekenhuisinformatiesysteem, en daardoor beschikbaar maken voor al hun collega’s. 

Dat ging uiteraard niet vanzelf, geven Esther Ponsioen en Ellemieke van Eeden aan. Beiden zijn gespecialiseerde verpleegkundigen palliatieve zorg, en lid van het specialistisch palliatief team van Reinier de Graaf.

Ellemieke van Eeden, Esther Ponsioen en Suze van der Linde.

Ruim twee jaar geleden zijn ze gestart, samen met Suze van der Linde, senior adviseur Kwaliteit en Veiligheid. 'De aanleiding zat in de dagelijkse praktijk van toen'', zegt Ponsioen. 'Als consultatieteam palliatieve zorg werden we steeds vaker ingeschakeld om – kort gezegd – ‘de proactieve zorgplanning te bespreken’. Hoe fijn het ook was dat men ons team wist te vinden… Dat vonden we geen goede ontwikkeling. Proactieve zorgplanning zou, in onze visie, een zaak van iedere generalistische zorgprofessional moeten zijn, niet alleen van de zorgprofessionals die in palliatieve zorg gespecialiseerd zijn. De eigen behandelaar kent de patiënt immers het best. Hij of zij heeft ook al een band met hem. Dus die eigen behandelaren zouden de aangewezen personen moeten zijn om deze gesprekken te gaan voeren.'

Transitie

Dat was gemakkelijker gezegd dan gedaan. Hoe implementeer je dat? Via een speciaal project, bedacht men in Delft. Maar hoe start je zo’n project? Door het eerst ergens in de organisatie te borgen, was het antwoord. Ze verkregen deze antwoorden onder meer door hun oor te luisteren te leggen bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis in ’s-Hertogenbosch, waar al eerder een traject was gestart om proactieve zorgplanning te integreren. De antwoorden leidden binnen het Delftse ziekenhuis naar een ‘Transitie in de zorg-project’. Door het daarin onder te brengen kwam niet alleen de financiering binnen handbereik, maar was er ook projectondersteuning en borging binnen de organisatie.

Het project bevatte uiteindelijk diverse elementen. Zo werd in samenwerking met de Reinier Academie een e-learning-module ontwikkeld over proactieve zorgplanning, met voorbereidende opdrachten en literatuur ter verdieping. De deelnemers aan de scholing – van zowel de kliniek als de polikliniek – werden ambassadeurs binnen hun vakgebied voor de proactieve zorgplanning. Voor de ambassadeurs is een functieomschrijving gemaakt om de taken en verantwoordelijkheden vast te leggen.

'We hebben meer dan tachtig ambassadeurs geschoold', zegt Van Eeden. 'Van artsen en verpleegkundigen tot verpleegkundig specialisten en ondersteunende disciplines, zoals een diëtiste, geestelijk verzorger en radiotherapeutisch laborante. De kracht en de meerwaarde van deze ambassadeurs zit in de borging binnen het gehele zorgpad; de ambassadeurs moeten afspraken over de markering en de start van proactieve zorgplanning maken binnen hun eigen specialisme.'

Ziekenhuisinformatiesysteem

De belangrijkste stap was waarschijnlijk de introductie van de module proactieve zorgplanning in het ziekenhuisinformatiesysteem van het Reinier de Graaf ziekenhuis. In het ziekenhuis gebruikt men HIX van Chipsoft. Bij het openen van een patiëntendossier is onder het deel ‘Behandelbeperkingen’ zichtbaar dat het formulier voor proactieve zorgplanning geopend is. 'Een mooie prominente plek', oordeelt Ponsioen. 

Een standaard van het PZP-formulier werd in samenwerking met Chipsoft ontwikkeld. Binnen het Reinier de Graaf ziekenhuis is deze versie aangepast naar eigen wensen. In het formulier komen de vier dimensies van palliatieve zorg – lichamelijke, psychische, sociale en spirituele zorgbehoeften – duidelijk tot uitdrukking. 

Dashboard

Aan het PZP-formulier is een dashboard gekoppeld, zodat het specialistisch palliatief team per specialisme, en zelfs per zorgverlener, kan zien hoe vaak proactieve zorgplanning wordt toegepast. 'Dit is zeker niet om medewerkers te controleren', licht Ponsioen toe. 'Het doel is om te monitoren waar de proactieve zorgplanning al loopt of waar we als experts nog extra kunnen ondersteunen.'

Eerste lijn

De ambassadeurs die zijn aangesteld, hebben – naast de e-learning module – een aparte scholing gevolgd over proactieve zorgplanning. Deze scholing werd niet alleen door de teamleden van het specialistisch palliatief team verzorgd. Oók twee huisartsen waren hierbij betrokken. Zij besteedden onder meer aandacht aan het vraagstuk: hoe verbind je de eerste en tweede lijn met elkaar als het gaat om proactieve zorgplanning.

'Momenteel is het helaas nog niet mogelijk dat huisartsen bij ons in het systeem kunnen kijken', zegt Ponsioen. 'Daarom besteden we extra aandacht aan een zo warm mogelijke overdracht, in het geval een patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt. Uiteraard gaat er dan de standaard brief van de medisch specialist naar de huisarts. Wij hopen dat ook het deel proactieve zorgplanning daarin aandacht krijgt. Maar wij adviseren daarnaast ook om telefonisch contact met de huisarts op te nemen, en even samen de stand van zaken te bespreken. Immers: als je alles wat met een patiënt besproken en vastgelegd is met een huisarts wil delen, komt dat veelal neer op grote lappen tekst. Dat is niet praktisch.'

Zorgdomein

Omgekeerd is er overigens eenzelfde probleem: in het geval dat de huisarts al proactieve zorgplanningsgesprekken met de patiënt heeft gevoerd, en daarover informatie in het patiëntendossier heeft vermeld, kan het ziekenhuispersoneel dit niet inzien. Daarom is de eerste vraag die men stelt: ‘Hoe is het contact met uw huisarts, en wat heeft u al met hem/haar besproken?’ Die informatie zit immers in het huisartsensysteem, waartoe het ziekenhuispersoneel geen toegang heeft. 'Het zou mooi zijn als de pzp-gegevens van de huisarts op één of andere manier – bijvoorbeeld met de verwijzing via Zorgdomein – in ons systeem zichtbaar wordt. Dan kunnen we daarop voortborduren.' Het laten matchen van de systemen die zorgverleners in de eerste en tweede lijn gebruiken, staat hoog op het verlanglijstje van Ponsioen, Van Eeden en Van der Linde. Hun wens sluit aan bij één van de speerpunten in het strategische thema Digitale Gegevensuitwisseling van het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II.

Taak van iedereen

Terugkijkend op de voorbije implementatiejaren, hebben de drie nog wel een paar tips voor ziekenhuizen die plannen hebben om proactieve zorgplanning in het aanbod van de zorgverlening voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn op te nemen. 'Maak de principiële keus dat proactieve zorgplanning een taak voor iedereen is, en niet alleen voor zorgverleners die in palliatieve zorg gespecialiseerd zijn', steekt Ponsioen van wal. 'En breng het onder in een project waardoor je projectondersteuning en financiering tot je beschikking hebt', vervolgt Van der Linde.

'Realiseer je ook', zegt Van Eeden, 'dat praten over die toekomst, in de context van een ongeneeslijke ziekte, voor veel zorgverleners geen vanzelfsprekende zaak is. Sterker nog: er kan best de nodige weerstand bestaan om over de onderwerpen te praten die in het licht van de naderende dood noodzakelijk zijn om te bespreken. Voor ons, als gespecialiseerde verpleegkundigen op gebied van palliatieve zorg, is dat alledaagse kost. Maar voor anderen niet.'

Normaliseren

De scholing voor ziekenhuismedewerkers heeft in dit opzicht veel waarde gehad. Niet alleen om die proactieve zorgplanning te formaliseren, maar ook om de daarvoor benodigde gesprekken te normaliseren. Van Eeden: 'Diverse verpleegkundigen, bijvoorbeeld van afdelingen SEH of dialyse,  stapten erin met het idee dat zij niets met palliatieve zorg te maken hadden. De scholing opende hun ogen. En nu zijn ze de grootste ambassadeurs om proactieve zorgplanning te implementeren.'

 

 

Onderdelen van het PZP-formulier zoals zorgverleners van Reinier de Graaf ziekenhuis kunnen invullen in de HIX: