Palliatieve zorg bij patienten met nierfalen

Samenvatting

Uit literatuurstudies blijkt dat patiënten met nierfalen behoorlijk klachten hebben. Dit geldt voor zowel dialyse- als conservatief behandelde patiënten. Klachten zijn pijn, moeheid, dyspnoe en angst. Er zijn weinig tot geen onderzoeken over de terminale fase. Er is een toenemend inzicht dat er een betere palliatieve en terminale zorg voor deze patiënten nodig is.

Methode

Een expertgroep verzamelde de literatuur over de palliatieve / terminale fase bij nierfalen. Daarnaast werd het bewijs verzameld over opioïdengebruik bij nierfalen. Aan de hand hiervan en op basis van consensus zijn richtlijnen, en waar mogelijk bewijs, samengesteld. Er werd gebruik gemaakt van de Liverpool Care Pathway. Dit is een evidence-based, multiprofesional document en is een hulpmiddel om richtlijnen te maken voor patiënten in de palliatieve fase.
De richtlijnen zijn ontwikkeld voor patiënten die nierfalen stadium vier of vijf hebben (= geschatte GFR <30ml/min. UK guidelines) en terminaal zijn. Ze zijn gebaseerd op evidence level drie en vier.

Resultaten

Symptoombeheersing van:

• Misselijkheid en braken bij uremie
  • Haldol: 50 procent van normale dosis, indien onvoldoende dan kan levomepromazine als alternatief worden gebruikt.
  • Metoclopramide stapelt en Cyclizine heeft cardiale bijwerkingen. Deze twee worden niet aanbevolen.
• Luchtwegsecreties (reutelen)
  • Glycopyrronium (robinul®) (staat niet in farmacotherapeutisch kompas).
  • Hyoscine butylbromide (buscopan) wordt aangeraden.
  • Hyoscine hydrobromide (scopolamine) wordt afgeraden, meer kans op paradoxale werking en sufheid bij uremie.
• Terminale agitatie
  • Midazolam. Dosis verlagen en minder vaak doseren bij slechte nierfunctie om overmatige sufheid te voorkomen. Bij aanhoudende klachten kan levomepromazine worden toegevoegd.
• Pijn en Dyspnoe
  • Opioïden, maar niet alle zijn even bruikbaar bij nierfalen ivm toxiciteit.Op grond van bewijs of het gebrek daaraan worden morfine, diamorfine, oxycodon en hydromorfon niet aangeraden bij deze patienten. Alleen om te overbruggen tot er andere middelen beschikbaar zijn
  • Fentanyl: middel van eerste keus bij (doorbraak)pijn, let op stapeling bij langdurig gebruik.
  • Alfentanil (rapifen): kortwerkend, voor continue subcutane infusie, duur en niet overal verkrijgbaar. Indicatie: alleen in klinische setting, wanneer toxiciteit optreed op fentanyl of als de totale dosis fentany boven de 500mcg/24 uur komt.

Commentaar

Het level van evidence is niet hoog, maar dit levert toch een begin op om terminaal nierfalen te kunnen begeleiden. In vergelijking met de nieuwe CBO-richtlijn Pijn bij kanker komen de resultaten over opioiden wel overeen, maar de CBO-richtlijn is uitgebreider en gaat ook over nierfuncties lager dan 50ml/min. Bij nierfuncties onder de 50ml/min gelden andere regels en komen meer middelen in aanmerking. In dit artikel niet wordt niet geschreven over de middelen methadon en tramadol en die komen wel aan bod in de CBO-richtlijn.

Over de publicatie

Douglas, C., et al (2008). Symptom control for patients dying with advanced chronic kidney disease​. Eur J Pall Care 15;268-270.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie januari 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.