Methadon in opmars

Inleiding

Sterkwerkende opioïden zijn de hoeksteen van de behandeling van patiënten met ernstige pijn bij kanker. Er is geen consensus welk opioïd het effectiefst is. Uit eerder onderzoek bleek dat er geen verschil was in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende sterkwerkende opioïden met gereguleerde afgifte. De Amerikaanse richtlijn geeft dan ook de keuze tussen alle verschillende sterkwerkende opioïden. Op basis van de algemeen gebruikelijke praktijk noemt de Europese richtlijn morfine als middel van eerste keuze en de overige gelijkwaardig. De mening dat opioïden gelijkwaardig zijn is gebaseerd op studies waarbij steeds slechts twee opioïden met elkaar vergeleken werden. Er was tot nu toe geen onderzoek waarbij alle opioïden met elkaar vergeleken werden. Wel zijn er eerder twee netwerk-meta-analyses uitgevoerd van opioïden bij pijn bij kanker, de ene betrof doorbraakpijn, de andere chronische pijn. 

Onderzoek

Dit onderzoek beoogt het analgetisch effect van de sterkwerkende opioïden met elkaar te vergelijken. Het betreft een systematische review en een netwerk-meta-analyse van randomized controlled trials (RCT) waarin sterkwerkende opioïden, namelijk morfine, buprenorfine, fentanyl, hydromorfon, methadon, oxycodon en oxymorfon, met elkaar vergeleken werden bij patiënten met pijn bij kanker. 

Methode

In PubMed en Embase werden alle Engelstalige RCT’s gezocht waarin, tussen 1985 en 2022, sterkwerkende opioïden bij pijn bij kanker met elkaar vergeleken werden, gedurende minimaal vijf dagen. Na screening op geschiktheid werden van elke geïncludeerde RCT patiëntkenmerken en effectiviteit op gestandaardiseerde wijze geregistreerd. De effectiviteit werd uitgedrukt als afname van NRS-pijnscores of als het percentage patiënten met minstens 50 procent pijnreductie. Voor elke RCT werd m.b.v. de Cochrane-tool het risico op bias vastgesteld. Bij het verwerken van de resultaten werd gebruik gemaakt van Cochrane- en GRADE-richtlijnen. Er werd gekozen voor een P-waarde van <0.05. De bewijskracht werd gedefinieerd volgens GRADE-normen.

Resultaten

Van 425 gescreende artikelen bleven zestien geschikte RCT’s over, die 1813 patiënten met kanker betroffen. De gemiddelde leeftijd varieerde per RCT van 53 tot 69 jaar. De patiënten werden 5 tot 35 dagen gevolgd. Het risico op bias was bij elf studies klein, bij vijf studies groot. Na een behandelduur van een week  was methadon statistisch significant effectiever dan alle andere sterkwerkende opioïden. Buprenorfine presteerde het slechtst. Na een behandelduur van twee tot vier weken bleef methadon het effectiefst, echter dit was niet statistisch significant. De combinatie van morfine met methadon bleek wel statistisch significant beter na twee tot vier weken. 

Discussie

Methadon blijkt effectiever te zijn dan de andere sterkwerkende opioïden, met de grootste bewijskracht na een week. Dit suggereert dat methadon een prominentere rol verdient als middel van eerste keuze bij de behandeling van matige tot ernstige pijn bij kanker. Zeer recent onderzoek ondersteunt deze conclusie. Daarin worden vooral gunstige resultaten gezien bij neuropathische pijn en bij de combinatie van methadon met morfine. Alle richtlijnen vermelden het advies dat artsen met weinig ervaring bij het voorschrijven van methadon een palliatief consulent of pijnarts raadplegen. Door de bijzondere kenmerken van het middel kunnen er namelijk problemen optreden. De halfwaardetijd varieert van 13 tot 60 uur. De werkingsduur is aanvankelijk tien uur maar neemt toe bij elke toediening, waardoor stapeling kan optreden. Net als fentanyl, oxycodon en buprenorfine is methadon een substraat voor CYP3A4, waardoor interacties met andere geneesmiddelen kunnen optreden. Methadon geeft QTc-verlenging. Daarom moet men voor de start een ECG maken en methadon niet combineren met andere QTc-verlengende middelen. Bij rotatie van morfine naar methadon is de omrekeningsfactor variabel: 3,4 tot 10. Roteren is dan ook moeilijk. Het starten met methadon als eerste keuze is echter helemaal niet moeilijk, als men de simpele regel aanhoudt dat methadon niet binnen 5 dagen na de start of verhoging (opnieuw) verhoogd mag worden.

Conclusie

Methadon verdient mogelijk een prominentere plaats bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker.

Commentaar

Mooi, zeer degelijk uitgevoerd onderzoek uit Maastricht over een belangrijk onderwerp. 

Marjan Oortman, huisarts en kaderarts palliatieve zorg

Over deze publicatie

Imkamp, et al: ‘Shifting Views on Cancer Pain Mamagement: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.’ Journal of Pain and Symptom Management . 68 nr 3 (September 2024): 223-236.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie september 2024. Alle e-pal-artikelen staan hier.