Een nieuwe kijk op hoest in de palliatieve fase

Hoest beschermt ons tegen aspiratie. Aspiratie is een voor mensen typisch fenomeen. Net als bij andere zoogdieren kruisen de wegen van voedsel en adem elkaar in de keel, maar bij ons is, met als nadeel meer kans op aspiratie, de motiliteit van keel en larynx aangepast aan spraak en ontbreekt ten gevolge van ons rechtop lopen de rechte hoek tussen oesofagus en maag. In de palliatieve fase komen reflux en aspiratie veel voor. Zeker bij dementie en spierziekten. Het gevolg wordt vaak aangezien voor een luchtweginfectie, vooral als er ook verdichtingen te zien zijn op de thoraxfoto. Kenmerkend is het plotse begin van zo’n fase zonder voorafgaande rhinitis. Liggen, slikken en spierziekten zijn uitlokkende factoren. Om de diagnose te stellen kan de HARQ vragenlijst toegepast worden. Een PEGsonde helpt niet. Mocht deze nodig zijn dan, in geval van reflux, plaatsing in het jejunum.

Medicatie bij hoest

Acute hoest, voorafgegaan door rhinitis, is meestal viraal. Huismiddelen (geen effect aangetoond) en oudere antihistaminica die wel sufheid veroorzaken kunnen verlichting geven. Morfine 10mg per etmaal is het beste middel.

Chronische hoest kan een op zichzelf adequate reactie zijn op een prikkel als een corpus alienum, maar kan ook hoestovergevoeligheid betekenen. Meestal wordt dit veroorzaakt door niet-zure gasreflux. Dit is dus een ander fenomeen dan oesofagitis veroorzakende zure reflux. In het eerste geval is bestrijden van zuur juist contraproductief aangezien de protonpompremmer de farynxprikkeling door zuur remt en de kans op aspireren toeneemt. De juiste middelen zijn dan ook metoclopramide, domperidon en baclofen.Deze zorgen  voor een hogere spanning in de onderste oesofagussfincter. Een subgroep heeft niet-allergische eosinofiele bronchitis, waarbij eosinofilie een aanwijzing voor het bestaan ervan is. Montelukast helpt dan soms geweldig, anders prednisolon 20mg dd per os gedurende een week. Inhalatiesteroïden doen hierbij niet veel.

Hoestovergevoeligheid, te onderscheiden van bronchiale hyperreactiviteit, wordt veroorzaakt door een vergrote prikkelbaarheid van afferente zenuwen in keel en bovenste luchtwegen. Een sleutelrol hierbij spelen de TRP-receptoren (Transient Receptor Potential Channels). Deze zijn niet alleen prikkelbaar door stoffen als parfums en sigarettenrook, maar ook door de overgang van warmte naar koude. Blokkeren van deze receptoren vemindert de hoest echter niet. Recent is vastgesteld dat de receptor voor ATP, P2X3, een rol speelt bij hoest overgevoeligheid. De antagonist hiervan, AF219, vermindert hoest spectaculair. Een daarvan afgeleid geneesmiddel wordt nu getest. Wellicht wordt dit een belangrijke hoestremmer. Nu zullen we het nog moeten doen met twee groepen centraal werkende middelen: Opioïden en oudere antihistaminica. Er is maar één gerandomiseerd onderzoek naar het hoestremmend effect van morfine, vergeleken met placebo en deze liet eenderde hoestreductie zien. De klinische ervaring leert echter dat de reactie op morfine sterk verschilt: De ene patient is er hoestvrij mee, de andere merkt geen effect. Verneveld heeft morfine geen effect.  Codeïne heeft geen aangetoonde werking. Dit middel wordt in de lever voor een klein deel omgezet in morfine. Deze omzetting verschilt enorm tussen personen.

Logopedische hulp

Niet-farmacologische behandeling: Honing heeft enig effect bij kinderen. Logopedische hulp, beschreven door Anne Vertigan heeft een gunstig effect. Deze behandeling kent vier fasen:

1. Educatie

2. Stemhygiëne

3. Hoestonderdrukkende technieken

4. Vermijdingsstrategieën

De combinatie met GABA-agonisten als gabapentine en pregabaline versterkt het effect. De bijwerkingen van deze middelen kunnen echter onaanvaardbaar zijn, maar bij de combinatie van hoest en neuropathische pijn is er een goed argument om te kiezen voor een van deze middelen. Langzaam ophogen is het parool!

Commentaar

De schrijvers zijn echte hoestspecialisten. Ze zijn goed op de hoogte van de pathofysiologie. Hun visie op aspireren en reflux verschilt duidelijk van de gangbare opvattingen, waarbij aangetekend moet worden dat er ook deskundigen zijn die menen dat aspiratie meestal speeksel betreft en geen maaginhoud. De opvatting dat zuurremming contraproductief werkt en prokinetica en baclofen bij tot aspiratie leidende reflux geindiceerd zijn lijkt me nieuw. Verder is er qua medicijnen niet veel nieuws. Wel valt de suggestie op om logopedische hulp in te schakelen.

Over de publicatie

Morice, A.H., et al (2017). Pharmacology of cough in palliative care (niet openbaar). Curr Opin Support Palliat Care 11;147-151.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie januari 2018. Alle e-pal-artikelen staan hier.