Denk eens aan intrathecale pijnbestrijding

Samenvatting

Intrathecale pijnbestrijding wordt algemeen aanbevolen bij pijn ten gevolge van kanker. Deze toedieningsvorm wordt echter weinig toegepast. Het is ook complex en invasief voor een patient in de palliatieve fase, maar wel vaak effectief.

De kennis over optimale ligging van de cathetertip, verspreiding van vloeistoffen in de liquor, toe te dienen volumes, concentraties, inloopsnelheden en eventueel pulserend toedienen neemt snel toe. Er bestaan computersimulaties voor deze variabelen.

Morfine is tot nu toe het eerste middel van keuze. Langdurig gebruik van hoge doses kan echter ademdepressie en granulomen veroorzaken. Een goed alternatief lijkt ziconotide, mits voorzichtig gedoseerd onder neuropsychologische controle. Wekelijks intrathecaal betamethason 2-3mg geeft, bij patienten met spinale laesies en opioidrefractaire pijn, significante verbetering.

Vier recent uitgevoerde klinische studies worden behandeld. Terwijl bij slechts 3% van de patienten de catheter of subcutane pomp wegens infectie verwijderd moest worden, daalde het pijncijfer op schaal 0-10 van mediaan ±8 naar ±2-3! En dat gedurende meerdere maanden. Bij vrijwel alle patienten konden de op andere wijze toegediende opioiden gestaakt worden, namen daardoor de bijwerkingen af en verbeterde de kwaliteit van leven.

Intrathecale toediening van pijnstillers werkt bij infusie op niveau Th6-8 het best tegen pijn onder het diafragma maar, in mindere mate, ook daarboven. Er zijn casus beschreven waarbij met succes morfine en bupivacaine  werden toegediend op niveau C6 en zelfs in de cisterna magna.

In hoeverre deze techniek kosteneffectief is hangt af van de locale organisatie en financieringswijze van de gezondheidszorg.

Ook technisch zijn er ontwikkelingen: de katheters worden beter evenals de verankering ervan. De CT krijgt een plaats bij het beoordelen van complicaties en  er zijn pompen die geen beletsel vormen voor MRI. Het bijvullen van subcutaan geplaatste pompreservoirs (bij patienten met een prognose >6 maanden geindiceerd) kan meestal zonder echografie. Het gebruik van aspirine of NSAID in de week voor plaatsing leidt niet tot bloedingen (clopidogrel is niet onderzocht).

Kortom, inmiddels bestaat een zodanige consensus over het nut van intrathecale pijnbestrijding dat gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek bij deze kwetsbare groep patienten onethisch geworden is.

Commentaar

Dit overzichtsartikel is een tamelijk overtuigend pleidooi voor meer aandacht voor deze techniek. Bij voldoende prognose van de patient met pijn bij kanker is te overwegen juist in een vroeg stadium deze toedieningswijze toe te passen. Dan is de patient nog in een toestand waarin een dag ziekenhuis plus ingreep geen al te groot bezwaar is. Vervolgens kan een technisch thuiszorgteam uitstekend zo’n pomp bedienen in samenwerking met de huisarts en de anesthesioloog. De patient heeft dan meestal een betere pijnbestrijding , minder complicaties en een betere kwaliteit van leven. Weer iets om op tijd aan te denken.

Over de publicatie

Dupoirin, D. (2019). Intrathecal therapy for pain in cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care; 13(2):75-80.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie september 2019. Alle e-pal-artikelen staan hier.