Chirurgen en palliatief gespecialiseerde collega’s: verenigt u

Inleiding 

Wat is belangrijk voor de patiënt in een palliatieve fase van ziekte? Verlenging van het leven, maar inboeten aan kwaliteit in de laatste levensdagen? Chirurgen vragen voor hun ‘uitbehandelde’ patiënten niet vaak advies bij hun palliatief gespecialiseerde collega’s, die op hun beurt niet altijd goed weten wat oncologisch chirurgen te bieden hebben.  

Het artikel beschrijft een uitdagende weg die een patiënt gelopen heeft in een niet-academisch ziekenhuis op het zuidereiland van Nieuw-Zeeland en aanleiding gaf tot andere samenwerking tussen artsen. Een 57-jarige man krijgt de diagnose laag rectumcarcinoom, waarvoor hij een abdominale, perineale resectie ondergaat, gevolgd door chemotherapie en bestraling.  

Twee jaar later vindt men metastasen in de bovenkwab van de linkerlong en enkele maanden later ook sacraal. De man wordt behandeld met preoperatieve chemo- en radiotherapie, de laatste op zijn pelvis. Chirurgische behandeling bestond uit lobectomie van de linkerbovenkwab, cystoprostatectomie, S1-2 sacrectomie, offeren van zenuwwortel van S2 en dichten met een musculocutane flap van de rectus abdominis. Een in opzet curatieve behandeling, zo werd het benoemd. Hij werd een maand in het ziekenhuis opgenomen voor herstel en pijnbehandeling.  

Acht maanden later werden multipele longmetastasen gevonden en weigerde hij verdere palliatieve chemotherapie. Echter, hij werd meermalen opgenomen in het ziekenhuis met dunne darmobstructie, delier, urosepsis en collaberende zorg thuis. Omdat zijn grootste problemen de dunne darmobstructie en pijnlijke parastomale hernia waren, heeft zeer uitgebreide consultatie plaatsgevonden tussen patiënt, naasten, huisarts, wijkverpleegkundigen en de chirurgen en specialisten palliatieve zorg met als uitkomst dat hij toch geopereerd zou worden. Een grote, ingewikkelde OK volgde met medenemen van een grote coecale tumor, opheffen van de dunne darmobstructie en de parastomale breuk.  

De patiënt overleed zeven maanden later (zes jaar nadat de diagnose gesteld was) en is al die tijd blij geweest dat de operatie had plaatsgevonden.  

De literatuur over chirurgische behandelingen in complexe (chirurgische) palliatieve omstandigheden is beperkt. Wél is duidelijk dat zorg zéér persoonlijk moet worden afgewogen, ondersteund door - en met overleg tussen - ervaren oncologische chirurgen en palliatieve specialisten. Zo wordt patiënt en diens naasten eerlijk voorgelicht om een weloverwogen keuze te maken. Onzekerheid over de uitkomst van een voorgestelde chirurgische behandeling hoort daar ook bij.  

Commentaar 

Het is goed dat een dergelijke letterlijke en figuurlijke buikpijncasus beschreven wordt in de hoop dat 'snijders' en 'beschouwers' elkaar sneller en beter weten te vinden voor consultatie in het geval van ingewikkelde (niet-)behandelbeslissingen. De hoop is dat er meer van dergelijke moeilijke situaties beschreven zullen gaan worden, want van praktijkvoorbeelden leren we het meest. 

Overigens stel ik me bij deze casus voor dat de leeftijd van de patiënt een rol heeft gespeeld in de ingrijpende en ook wel verminkende chirurgische behandeling in een fase dat men curatie voor ogen heeft bij al naar longen en sacrum gemetastaseerde ziekte. Op dat moment hadden de eerste intercollegiale overleggen al plaats moeten vinden wat mij betreft.  

Naar de publicatie  

Sommerfeldt, A.C., et al (2022) Integrating palliative surgery and palliative care. BMJ Support Palliat Care 0;1-3.  
 

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie sept 2022. Lees hier meer wetenschappelijk onderzoek samengevat.