Alpha-2 receptoragonisten: een casus

Samenvatting

Inleiding

Alpha-2 adrenerge receptoragonisten (A2-ARA) remmen sympathische activiteit door vermindering van de afgifte van noradrenaline in het centraal zenuwstelsel. Daardoor treden sedatie en afname van pijn op. Er zijn verschillende A2-ARA, maar ze worden niet vaak gezamenlijk, als klasse, beschreven. Dat heeft te maken met de verschillende indicaties waarvoor ze geregistreerd zijn en de verschillende toedieningsvormen. Zo wordt dexmedetomidine op de IC intraveneus gebruikt als sedativum en clonidine oraal als antihypertensivum.

Er zijn meerdere off-label toepassingen, zoals guanfacine bij tics. Xylazine wordt misbruikt als drug, om het effect van opioïden te versterken. A2-ARA kunnen overprikkelbaarheid en agitatie, zoals bij een delier, doen afnemen. Vaak zijn zulke geagiteerde patiënten niet in staat orale medicatie tot zich nemen.

Dit onderzoek

In dit artikel wordt een casus beschreven van een patiënt met ernstige, therapieresistente gedragsproblemen ten gevolge van dementie, die succesvol behandeld werd met transdermale clonidine.     

Methode

Het betreft een 79-jarige man met gemengde Alzheimer/vasculaire dementie, ernstige depressie en cardiovasculair lijden. Hij werd vanuit een verpleeghuis opgenomen in een ziekenhuis in Ohio, wegens ernstige acute gedragsproblemen met verbale en fysieke agressie en slechte orale intake. De man gebruikte eerder memantine, quetiapine, buspiron en sertraline. Hij werd opgenomen met een hyperactief delier. Er werden geen reversibele oorzaken gevonden. Vanwege de fysieke agressie kreeg de man vrijheidsbeperkende maatregelen opgelegd. Sertraline en buspiron werden gestaakt. De quetiapine werd in stapjes verhoogd van 75 naar 150 mg per dag en haloperidol werd gestart, zo nodig 1 à 2 mg i.m. Op de vierde dag werd de quetiapine geroteerd naar olanzapine, zonder enig effect. Haloperidol was vier maal daags nodig. Het palliatieve team werd op de zevende dag in consult geroepen. Het team besloot een A2-ARA voor te schrijven. Vanwege het gebruiksgemak werd gekozen voor transdermaal clonidine. De patiënt gebruikte nog amlodipine, dat werd gestaakt om het risico op hypotensie te beperken. Op de achtste dag werd gestart met een clonidinepleister, 0,3 mg/24 uur. Olanzapine werd gecontinueerd, 5 mg/24 uur. Lorazepam 2 x daags 0,5 mg s.l. werd voor de verzorging gegeven. Fysieke vrijheidsbeperkingen werden op de tiende dag opgeheven. Gedurende de negen dagen die de patiënt daarna in het ziekenhuis verbleef was nog maar twee keer haloperidol nodig. De clonidine werd goed verdragen, zonder ernstige bloeddrukdaling. Op de zestiende dag na opname kon de patiënt ontslagen worden naar een hospice. Bij controles na één en drie maanden was de situatie stabiel, hij gebruikte nog steeds clonidine en olanzapine in dezelfde doseringen. Hij overleed 17 maanden na ontslag uit het ziekenhuis, buiten het gezichtsveld van de onderzoekers. 

Discussie

Deze casus toont aan dat A2-ARA ingezet kunnen worden bij refractaire agitatie zoals bij een hyperactief delier. De transdermale toediening is handig in omstandigheden waarin orale toediening en injecties niet praktisch zijn. Behalve deze voordelen zijn er mogelijk ook nadelen. De transdermale toediening is tien keer zo duur als tabletten. Na staken van clonidine zou er rebound hypertensie kunnen optreden. Er zijn belangrijke interacties, zoals met mirtazapine. Antihypertensiva moeten bij aanvang gestaakt worden en de bloeddruk moet gecontroleerd worden. Er is nauwelijks wetenschappelijk bewijs, noch veel klinische ervaring die het gebruik van A2-ARA in de palliatieve zorg kunnen onderbouwen. Het gebruik van guanfacine bij delier is beschreven. Maar de meeste informatie is geëxtrapoleerd van het gebruik van dexmedetomidine bij delier. Het zou goed zijn de A2-ARA te gaan beoordelen op hun klasse-effect, in plaats van op het individuele effect van de verschillende middelen.  

Commentaar

Het lijkt me belangrijk dat artsen die dit soort casuïstiek hebben, deze publiceren, als opstapje naar gedegen onderzoek. Jammer dat de artsen de patiënt na drie maanden follow-up uit het oog verloren. In Nederland is clonidine niet in transdermale toedieningsvorm verkrijgbaar. Wij kennen het vooral als middel tegen opvliegers en migraine en als adjuvans bij intrathecale en epidurale toediening van opioïden. Ik zou het persoonlijk slechts in zeer uitzonderlijke gevallen en na uitgebreid intercollegiaal overleg aandurven om A2ARA voor te schrijven voor deze indicatie. 
Marjan Oortman, huisarts en kaderarts palliatieve zorg
Trefw.: Alpha-2 adrenerge receptoragonisten, A2-ARA.

Over deze publicatie

Grable S et al. Alpha Alert: Utilization of Transdermal Clonidine for Refractory Agitation (niet openbaar) J Pain Palliat Care Pharmacother (maart 2024):1-4. 
DOI 10.1080/15360288.2024.2327868.  

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie juni 2024. Alle e-pal-artikelen staan hier