ROO effectief bij doorbraak-dyspnoe?

70 tot 90% van de patiënten met dyspnoe heeft exacerbaties, meestal heftig, uitgelokt door inspanning en met een duur van tien tot twintig minuten. In het algemeen gebruiken deze patiënten reeds langwerkende opioïden. Verhoging van de dosering daarvan is voor de exacerbaties niet geschikt. Snel werkende opioïden (ROO’s, Rapid Onset Opioids), die gebruikt worden bij doorbraakpijn, zouden nuttig kunnen zijn bij de behandeling van “doorbraak-dyspnoe”. Eerdere casuïstische mededelingen beschrijven een verbetering van zowel dyspnoe als loopafstand na toediening van transmucosale (zowel buccale als intranasale), subcutane en vernevelde fentanyl. Er is (nog steeds) überhaupt nauwelijks bewijs dat fentanyl helpt bij dyspnoe.

Dit onderzoek:

Fentanyl pectin neusspray (FPNS) is zo’n ROO. Het werkt pijnstillend binnen 15 minuten. In deze pilotstudie wordt voor het eerst het effect op kortademigheid systematisch onderzocht.

Methode:

24 ambulante patiënten met kanker die een opioïd gebruikten in een dosering van 80 tot 500 mg morfine per dag (of een equivalente dosering van een ander opioïd) werden geïncludeerd. Zij hadden een gemiddelde score van 3 of meer op de dyspnoe-NRS, een schaal van 0 tot 10. Het onderzoek werd dubbelblind en placebo-gecontroleerd uitgevoerd. De patiënten deden achtereenvolgens drie keer een looptest. Daarbij probeerden zij in zes minuten een zo groot mogelijke afstand af te leggen (de 6 Minutes Walking Test, 6MWT). Tussendoor mochten ze uitrusten totdat hun dyspnoe-score tot hun basiswaarde was gedaald. Twintig minuten voor de tweede en derde 6MWT kregen ze een dosis FPNS toegediend die equivalent was aan 15 tot 20% van de dagdosis van het gebruikte opioïd, of placebo. De dyspnoe-NRS werd gemeten voor en na de drie 6MWTs. De cijfers werden geanalyseerd met SAS 9.2.

Resultaten:

Bij vergelijking van de dyspnoescore voor en na toediening van FPNS bleek er een significante verbetering op de NRS-schaal te zijn, van 2 na de tweede en 2,3 na de derde looptest. Bovendien was de loopafstand met 24 meter toegenomen. Echter, bij vergelijking met de placebogroep bleek het effect van placebo vrijwel even groot te zijn. In beide groepen waren opvallend weinig bijwerkingen.

Discussie

De onderzoekers benadrukken dat het hier een pilot-studie betreft en dat de studie qua opzet niet bedoeld en ook niet geschikt is voor vergelijking van de werkzame stof met placebo. Desondanks zijn zij gefascineerd door het grote placebo-effect en sporen zij andere onderzoekers aan daar bij de opzet van toekomstige studies rekening mee te houden. Zij noemen als verklaring voor de afwezigheid van verschil tussen FPNS en placebo onder andere eventuele onwerkzaamheid van FPNS bij deze indicatie en een te lage dosering van de FPNS.

Conclusie

Deze pilotstudie levert geen bewijs op voor effectiviteit van FPNS bij inspanningsgebonden dyspnoe bij patiënten met kanker. De studie levert wel informatie op die nuttig kan zijn bij toekomstig onderzoek, zoals het grote placebo-effect.

Commentaar

Een leuke studie. De vraagstelling is uitermate relevant. De “bijvangst”, dat het placebo-effect even groot is als het effect van de “werkzame” stof, roept veel nieuwe vragen op. Consequenties voor de praktijk? Bij “doorbraak-dyspnoe” valt NaCl-neusspray te proberen!

Marjan Oortman, huisarts

Over de publicatie

Hui, D., et al (2016). Impact of Prophylactic Fentanyl Pectin Nasal Spray on Exercise-Induced Episodic Dyspnea in Cancer Patients: A Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Journal of Pain and Symptom Management 2016;52:459-468.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie maart 2017. Alle e-pal-artikelen staan hier.