Opnames van patiënten met korte levensduur vaak terecht

Het ziekenhuis wordt niet beschouwd als de ideale plaats om te overlijden. Toch overlijden jaarlijks relatief veel patiënten met een korte levensduur in het ziekenhuis. Volgens Belgische huisartsen zijn de opnames van patiënten met korte levensduur vaak terecht en onvermijdbaar.

Inleiding
Het ziekenhuis wordt niet beschouwd als de ideale plaats om te overlijden. De zorg is daar immers vooral gericht op genezing en levensverlenging, niet op de begeleiding van stervenden. In veel landen probeert men het aantal ziekenhuisopnames aan het eind van het leven terug te dringen, niet alleen in het kader van de kwaliteit van leven van patiënten, maar ook om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen. Er wordt wel gesuggereerd dat huisartsen door betere planning van zorg en proactieve communicatie met de patiënt (Advance Care Planning) het aantal opnames aan het eind van het leven zouden kunnen beperken. Er is echter nauwelijks onderzoek gedaan naar het aantal opnames dat op die manier vermeden zou kunnen worden, noch naar de manier waarop. In België heeft 95% van de bevolking een huisarts. Deze heeft een centrale rol bij de zorg in de laatste levensfase. De onderzoekers beschouwen de eigen huisarts van de patiënt dan ook als betrouwbare informatiebron voor dit soort onderzoek.

Dit onderzoek
De onderzoekers beantwoorden de vraag hoeveel van de ziekenhuisopnames van patiënten met een korte levensduur – achteraf en volgens de eigen huisarts van de patiënt – vermijdbaar en/of onterecht bleken te zijn, welke patiënt- en huisartsgerelateerde factoren of opnamekenmerken daarvoor bepalend waren en welke interventies vermijdbare opnames hadden kunnen voorkomen.

Methode
De onderzoekers stuurden vragenlijsten aan alle huisartsen van patiënten die in een groot universitair ziekenhuis in België overleden tussen januari en augustus 2014. Het betrof alle niet-acuut overleden patiënten, met uitsluiting van patiënten die jonger dan 18 jaar waren of overleden op de palliatieve unit, kraam- en psychiatrie-afdeling. De antwoorden van de huisartsen leverden informatie op over de patiënten, de huisartsen en de opname-indicaties, onder andere informatie over de diagnose en doodsoorzaak, het aantal recente contacten met de huisarts, wie het initiatief nam tot de opname en of het overlijden onverwacht was. Ook werd gevraagd of de opname, achteraf en in de ogen van de huisarts, terecht en onvermijdbaar was en indien vermijdbaar, op welke manier. De definitie van een terecht opname was: een opname die, in de gegeven omstandigheden en voor díe patiënt, de beste optie was. De definitie van een vermijdbare opname was: een medisch onnodige opname. Het registratiesysteem van het ziekenhuis leverde kenmerken van patiënten op, zoas leeftijd, geslacht, diagnose, opnameduur en of het een curatieve, diagnostische, sociale of palliatieve opname-indicatie betrof. Deze kenmerken werden geanonimiseerd gekoppeld aan de gegevens uit de vragenlijsten. De resultaten werden met behulp van de X2 of Fisher’s testen en met SPSS22.0 geanalyseerd. Er werd met name gekeken naar de correlatie tussen patiënt-, huisarts- en opnamekenmerken met (on)terechtheid en (on)vermijdbaarheid van de opnames.

Resultaten
Van de in totaal 624 overlijdens werden 272 om verschillende redenen geëxcludeerd. Van de 352 geschikte patiënten ontving men 245 (69,9%) volledig ingevulde vragenlijsten terug. Daarvan werd 77,1% geiïncludeerd voor analyse. De huisartsen beschouwden 80.3% van de opnames als terecht én onvermijdbaar. 14.2% was mogelijk vermijdbaar, 13.7% mogelijk onterecht en 8.2% mogelijk vermijdbaar én onterecht.

Huisartsen vonden opnames significant vaker onterecht bij patiënten met kanker, bij patiënten met een korte levensverwachting, bij een opnameduur van minder dan tien dagen, als de opname door de patiënt of zijn naasten geïnitieerd was en bij sociale opname-indicaties. Huisartsen die palliatief geschoold waren vonden meer opnames onterecht dan palliatief ongeschoolde huisartsen. Vermijdbare opnames kwamen significant vaker voor bij patiënten uit verpleeghuizen en met een korte levensverwachting. Van de 26 als vermijdbaar bestempelde opnames dachten de huisartsen in twaalf gevallen dat eerdere voorlichting aan de patiënt over zijn korte levensverwachting en de mogelijkheden van palliatieve zorg de opname had kunnen voorkomen. In twaalf andere gevallen dat betere ondersteuning van de familie de opname had kunnen voorkomen en in acht gevallen dat het betrekken van de huisarts bij het stellen van de opname-indicatie de opname had kunnen voorkomen.

Discussie
Voor zover bekend, is dit het eerste onderzoek met deze vraagstelling. De onderzoekers benoemen de tekortkomingen van hun onderzoek, zoals de beperkingen van retrospectieve onderzoeken in het algemeen, de keuze van de statistische methodes, het kleine aantal patiënten, de selectie van slechts één ziekenhuis en de keuze om de huisartsen een – per definitie gekleurd – oordeel over de opname van hun eigen patiënten te vragen.

Het totale aantal mensen dat in Nederland sterft is veel lager (34%) dan in België (52%) of Groot-Brittannië (58%). Bovendien zijn er verschillen tussen de landen voor wat betreft organisatie van de gezondheidszorg en zorgcultuur. De resultaten kunnen dan ook niet op andere landen betrokken worden. 86.3% van de opnames was terecht volgens de huisartsen, dus in de gegeven omstandigheden de beste optie, bijvoorbeeld vanwege onvoldoende zorg thuis of een acute medische situatie. Uit het feit dat huisartsen met palliatieve scholing de opnames vaker als onterecht bestempelen, maakten de onderzoekers op dat deze huisartsen mogelijk kritischer naar ziekenhuisopnames kijken omdat ze meer kennis hebben over de mogelijkheden om thuis te sterven. Daarom adviseren de onderzoekers meer scholing over levenseindeproblematiek en Advance Care Planning voor huisartsen. De huisartsen denken dat verbetering van palliatieve zorg thuis en respijtzorg het aantal opnames in de laatste levensfase zou reduceren. Om een bredere kijk te kunnen krijgen op de problematiek, zou het onderzoek uitgebreid moeten worden naar nationaal en eventueel internationaal niveau.

Conclusie
86& van de ziekenhuisopnames van patiënten met een korte levensduus is terecht, 80% is zowel terecht als onvermijdbaar. Huisartsen denken dat tijdige communicatie met de patiënt over geringe levensverwachting, betere ondersteuning van mantelzorgers en betere palliatieve zorg thuis belangrijke maatregelen zijn om het aantal overlijdens in ziekenhuizen te reduceren.

Commentaar

Het onderzoek betreft een belangrijk en actueel thema, ook in Nederland. De onderzoekers uien zich niet trots of tevreden over de hoge scores van de terechte en onvermijdbare opnames. In plaats daarvan gaan ze op zoek naar manieren om het nóg beter te doen. Het valt me op dat er met geen woord gesproken wordt over hospices, ook in België een bekend en in dit verband zeer relevant fenomeen. Ik had het interessant gevonden als men ook de overwegingen van de artsen had onderzocht, de basis waarop patiënten opgenomen bleven tot aan hun overlijden. Verder lijkt me dat bij toekomstig onderzoek niet de totale overleden populatie als uitgangspunt genomen moet worden. Je weet immers pas achteraf dat een patiënt in de laatste levensfase verkeerde, vooral als behalve de patiënten met een palliatieve opname-indicatie ook patiënten met een curatieve, diagnostische en sociale indicatie meegerekend worden.

Prospectief onderzoek bij een beperkt patiëntengroep lijkt mij niet ondoenlijk. De onderzoekers hebben geconstateerd dat de meeste vermijdbare en onterechte opnames zich bevinden onder patiënten met kanker, verpleeghuispatiënten, patiënten met een korte levensverwachting, patiënten bij wie de opname door de patiënt zelf of zijn naaste geïnitieerd werd, bij sociale opname-indicaties en kortdurende opnames. Volgende onderzoekers kunnen focussen op deze groepen, waarvan we weten dat daar de meeste winst te halen valt.

Marjan Oortman, huisarts, kaderarts palliatieve zorg

Over de publicatie

Reyniers, T., et al (2017): Appropiateness and avoidability of terminal hospital admissions: Results of a surbey among family psycicians. Palliative Medicine 2017;31(5):456-464.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie december 2017. Alle e-pal-artikelen staan hier.