Op zoek naar een alternatief voor haloperidol

Een delier komt vaak voor in de laatste levensfase. Een hyperactief delier wordt gekenmerkt door een veranderd bewustzijn, onrust en hallucinaties. Medicamenteuze behandeling is vaak nodig. Haloperidol, een antipsychoticum van de eerste generatie, is in alle richtlijnen het middel van eerste keuze. Echter, recent onderzoek laat zien dat haloperidol mogelijk toch niet effectief is. Dat komt waarschijnlijk door de geringe histaminerge activiteit van haloperidol. Chloorpromazine is ook een antipsychoticum van de eerste generatie. Het heeft een sterkere bindingsaffiniteit tot de histaminereceptor (H1-receptor). Uit eerder, beperkt onderzoek bleek dat chloorpromazine een effectief middel is tegen delier.

Doel van dit onderzoek

Het doel van dit onderzoek is het beoordelen van de potentiële rol van chloorpromazine bij de behandeling van het hyperactieve delier bij patiënten met kanker in de terminale fase van hun ziekte. 

Methode

Het artikel beschrijft een verkennend, retrospectief, observationeel onderzoek, dat in een ziekenhuis in San Diego werd gedaan bij volwassenen patiënten met kanker, die in de laatste zeven dagen van hun leven een hyperactief delier hadden. Zij werden behandeld met chloorpromazine, intraveneus. Symptomen van delier werden 24 uur voor, op de dag van en elke dag na de eerste chloorpromazine-gift geregistreerd door een psychiater. Op diezelfde momenten werd de Delirium Observatie Screening-score (DOS-score) geregistreerd door de verpleegkundigen. Verbetering van symptomen werd gedefinieerd als afwezigheid van nieuwe notities van de psychiater en een tot aan het overlijden aanhoudende afname van de DOS-score van drie punten of meer t.o.v. de eerste meting.

Resultaten

Twintig patiënten met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar werden geïncludeerd. De meeste waren eerder behandeld met lorazepam (50%, gemiddeld 3,5 mg/dag), of haloperidol (20%, gemiddeld 18,5 mg/d). De gemiddelde levensduur vanaf de startdosis chloorpromazine was 3,9 dagen. 80% van de patiënten had een duidelijke en aanhoudende verbetering van de symptomen van het delier en 75% had een verbeterde DOS-score van minstens drie punten. De gemiddelde startdosis was 62 mg/d, de gemiddelde effectieve dosis 101 mg/d. Gemiddeld werd het effect na twee dagen bereikt.

Discussie

De onderzoekers plaatsen enkele kanttekeningen bij hun onderzoek. De gemiddelde effectieve dosering, 101 mg/d, bleek in deze studie veel hoger te zijn dan in eerdere studies. De patiënten die een onderhoudsbehandeling kregen reageerden veel beter (90%) dan de patiënten die alleen zo nodig chloorpromazine kregen (50%). Het meest effectief lijkt een onderhoudsbehandeling plus zo nodig een extra dosis. De onderzoekers adviseren om bij toekomstig onderzoek veel aandacht te besteden aan het vergelijken van verschillende doseringsschema’s. Verder is de DOS-score in dit onderzoek op een ongebruikelijke manier toegepast. De score is eigenlijk alleen bedoeld om symptomen van een delier vast te stellen, niet voor vergelijking voor en na therapie. Het onderzoek is in slechts één ziekenhuis uitgevoerd. Het is dan ook de vraag in hoeverre de uitkomsten ook gelden in andere situaties. 

Conclusie

Chloorpromazine, intraveneus toegediend in een dosering van 100 mg/dag, zou een effectieve palliatieve behandeling kunnen zijn van een terminaal hyperactief delier, bij patiënten met kanker in de laatste weken van hun leven. 

Commentaar

Chloorpromazine was mij vooral bekend als middel tegen de hik. Tot mijn verrassing vermeldt het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) als indicatie voor chloorpromazine “palliatieve sedatie ter bestrijding van delirium, dyspneu en onrust”, naast de indicaties misselijkheid en braken en hardnekkige hik. Het FK vermeldt alleen zetpillen. Schijnbaar kan de apotheek ook capsules maken. Preparaten voor intraveneuze toediening zijn bij mijn weten in Nederland niet in de handel. Nu er vraagtekens gerezen zijn bij de effectiviteit van haloperidol bij delier, is men wereldwijd op zoek naar alternatieve middelen. Het is tegenstrijdig dat het FK de indicatie palliatieve sedatie vermeldt terwijl het middel niet in de richtlijn palliatieve sedatie voorkomt. 

Over de publicatie

Tiefenthaler, C. e.a., “Chlorpromazine’s Potential Role in Palliating Distressing Symptoms Associated with Hyperactive Delirium in Patients at End of Life.” Journal of Palliative Medicine, 2023,1-5 (niet openbaar toegankelijk).

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie mei 2023. Alle e-pal-artikelen staan hier