Medicatie-incidenten bij continue subcutane infusie in de palliatieve zorg: hoe te voorkomen?

Samenvatting

Dit is een analyse van data verkregen uit gemelde palliatieve medicatie incidenten aan de National Reporting and Learning System van Engeland en Wales. Daarbij zijn incidenten bij continue subcutane infusie (CSCI) geselecteerd, zowel kwantitatief beschrijvend als kwalitatief (narratieve analyse van vrije tekst-rapportage), daarbij ook het niveau van schade in acht nemend. 

In 20 procent van de gevallen van ernstige patiënt-veiligheid incidenten binnen de palliatieve zorg gaat het om medicatie, waarbij het proportioneel veel vaker mensen thuis betreft. Ook worden incidenten gemeld in ziekenhuizen, hospices en bij transfers tussen settings. In 25 procent van de palliatieve medicatie incidenten gaat het om CSCI. CSCI is een gefaseerd, complex, risicovol proces, afhankelijk van technische, logistieke en menselijke factoren. Dit onderzoek is opgezet om CSCI-incidenten beter te begrijpen en zo ook de impact daarvan op patiënten en naasten. Het andere doel was om verbeteringen te kunnen identificeren door te leren van terugkerende thema’s en bijdragende factoren. 

Het niveau van schade (harm) werd uitgedrukt in laag, matig of ernstig/dood, waarbij laag (patiënt heeft weinig hinder en minimale interventie voldoet) het meeste voorkwam. Bij matige schade heeft de patiënt klachten die (chirurgische of therapeutische) interventie vragen en langer verblijf in ziekenhuis geven of chronisch/ permanent functieverlies. In geval van ernstige schade is er sprake van noodzaak tot levensreddende interventie.

Bij de gerapporteerde incidenten was er in 30 procent van de gevallen geen sprake van harm, in 70 procent wel, maar vooral laag. De meeste kwamen voor in het ziekenhuis en thuis, waarbij ernstige schade ruim twee keer zoveel voorkwam thuis. Opvallend was dat het vaker in avond, nacht en weekend gebeurde. De betrokken zorgverleners waren dan de dienstdoende huisarts en de wijkverpleegkundige, waarbij de communicatie tussen de twee vaak haperde. Ontslag uit het ziekenhuis resulteerde vaak in niet goede symptoomcontrole door gebrek aan medicatie en het ontbreken van een goede en tijdige overdracht aan de thuiszorg. 

Wat ging er verder mis? De toediening van medicatie (verkeerde dosis, op tijd geven, vergeten van giften en verkeerd voorschrift). In 40 procent van de gevallen waren er nog andere bijdragende factoren, zoals onvoldoende ervaring en kennis bij de uitvoerenden, gebrek aan materialen of gebrek aan continuïteit van zorg. 
Uit de vrije tekstanalyse kwamen vier thema’s naar boven: 

1. Continuïteit van zorg: coördinatie en transities. Onvoldoende uitwisseling van informatie bij transfer van patiënt van de ene naar de andere setting. Medicatie en de daarbij horende belangrijke instructies en materialen niet op orde. Geen goede afstemming van verantwoordelijkheden bij start van CSCI. 
2. Communicatie en samenwerking. Als dat goed gebeurt tussen zorgmedewerkers resulteert dat in minder problemen voor de patiënt.
3. Vraag en aanbod. Te weinig (adequate) zorgverleners, medicatie of materialen leiden tot vertraging of niet correcte start van CSCI en daarmee tot onvoldoende symptoomcontrole bij de patiënt thuis en in het ziekenhuis. Ook het niet correct gebruik van de materialen of het niet op de juiste snelheid instellen van de infusie komt voor. In avond, nacht en weekenden kwamen problemen vaker voor dan overdag. 
4. Ervaring en competentie: systematische kloven in de infrastructuur. Het niet goed beslissen rond start en titratie van medicatie bij patiënten die onvoldoende bekend zijn bij de verantwoordelijke voorschrijver door waarnemende artsen of onvoldoende kennis van palliatieve zorg. Tevens zetten naasten de infusie ook wel eens uit!

Conclusie en aanbevelingen van de auteurs

• Bij 70 procent van de gemelde incidenten met CSCI was sprake van schade bij de patiënt, vaak met onvoldoende symptoomcontrole en onrust bij patiënt en diens naasten. We kunnen ervan uitgaan dat er op psychisch en sociaal gebied ook verlies is.
• Het op tijd aanleveren van recepten met duidelijke doseringen in een goed medicatiebewakingssysteem van de patiënt. Ook een dubbele check alvorens medicatie toe te dienen. Zorg voor voldoende training van eerstelijns zorgmedewerkers in het gebruik van CSCI en het bereikbaar zijn van hulplijnen tijdens diensturen. Anticipeer zoveel mogelijk op de problemen die je bij de individuele patiënt kunt tegenkomen en zorg voor aanwezigheid van “zonodig” medicatie.
• Garandeer continuïteit van zorg voor de patiënt, vooral bij opname in en ontslag uit het ziekenhuis. Effectieve communicatie tussen zorgverleners, patiënt en diens naasten is cruciaal voor veilig gebruik van medicatie in deze levensfase. Een veilig registratiesysteem voor incidenten, zoals gebruikelijk is in Engeland en Wales, kan bijdragen aan verbetering van palliatieve zorg in het algemeen en het goed gebruik van subcutane infusie zoals hier onderzocht. 

Al is de studie gebaseerd op vrijwillig gemelde incidenten, dan nog weet die op veel momenten de vinger op de zere plek te leggen. 

Marijke Speelman-Verburgh, huisarts, ook in hospice.

Brown A , Yardley S, Bowers B et al. Multiple points of system failure underpin continuous subcutaneous infusion safety incidents in palliative care: A mixed methods analysis. Pall Medic 2024; 1-15. DOI: 10.1177/02692163241287639

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie maart 2025. Bekijk alle e-pal-artikelen.