Dopamine-antagonisten tegen misselijkheid

Het optreden van misselijkheid en braken wordt voor een belangrijk deel geregeld vis de chemo-receptor-triggerzone (CTZ) in de hersenen. Afwijkingen in de biochemie van het lichaam, gifstoffen, geneesmiddelen, maar ook functiestoornissen van het maag-darmstelsel (obstructie partieel of geheel bv) zorgen ervoor dat de CTZ via dopamine een signaal geeft aan het braakcentrum, eveneens in de hersenen. Dopamine antagonisten remmen dit mechanisme en helpen dus tegen misselijkheid en braken. Al deze geneesmiddelen moeten voorzichtig gebruikt worden want ze hebben als bijwerking QT’c-tijd verlenging (verhoogt de kans op ernstige, vaak dodelijke ritmestoornis), tardieve dyskinesie, parkinsonisme en bij patiënten met dementie psychose. Het artikel behandelt naast onderstaande middelen ook perchloorperazine. Dit middel blijft hier buiten beschouwing aangezien het in ons land niet gebruikt wordt. 

Haloperidol is een zuivere D2 dopamine-antagonist. Het wordt gebruikt tegen delier maar werkt goed tegen misselijkheid, braken en de hik in een lagere dosis: per os als tablet of drank 2-3dd1,5-5mg. Parenterale toediening is ook mogelijk. Omrekening: IV-oraal=2:3. Haloperidol is eerstekeus middel voor deze indicatie bij conservatieve behandeling van ileus. Rekening houden met lever- of nierfunctiestoornis is niet nodig. Geneesmiddeleninteracties zijn in de meeste gevallen klinisch niet relevant. Er bestaat een groot risico van extrapyramidale symptomen zoals acute dystonie, parkinsonisme, akathisie en tardieve dyskinesie. Deze laatste bijwerking is soms irreversibel. De patiënt kan van haloperidol suf worden.

Olanzapine heeft een breder spectrum: het antagoneert D1,2,3 en 4) dopamine receptoren, 5HT2,3 en 6 serotonine receptoren, M1,2,3 en 4 muscarine receptoren  en α1 adrenerge en H1 histamine receptoren. Het middel wordt vooral gebruikt als anti-emeticum bij chemotherapie maar heeft een aangetoond effect bij subileus en misselijkheid en braken bij kanker in het algemeen. Olanzapine is beschikbaar als tablet, ook orodispergeerbaar, en als injectievloeistof. De dosis is 5-10 mg dd, bij ouderen de helft. Er hoeft geen rekening gehouden te worden met lever- en nierfunctiestoornissen. Vergeleken met haloperidol geeft het minder extrapyramidale bijwerkingen, minder sufheid maar wel meer insulineresistentie.

Metoclopramide is een D2 receptor en een zwakke HT3 receptor-antagonist. Het bevordert maag- en hogere darmmotiliteit. Het wordt vaak aanbevolen als eerstekeusmiddel bij misselijkheid door kanker. Het werkt goed bij subileus maar is gecontra-indiceerd bij volledige ileus wegens de kans op darmperforatie. Het is beschikbaar in de vorm van tablet, drank, zetpil en injectievloeistof. De gebruikelijke orale dosis is 4dd10mg.  Combinatie met anticholinergica is onlogisch want die remmen de maagdarmwerking. Bij nier- of leverfunctiestoornis wordt een lagere dosis geadviseerd (zie farmacotherapeutisch kompas). Naast reversibele diarree en rusteloosheid kan metoclopramide tardieve dyskinesie veroorzaken, soms irreversibel. Dat gebeurt vooral bij langdurig gebruik door oudere vrouwen.

Conclusie

Dopamine-antagonisten werken prima tegen misselijkheid en braken door geneesmiddelen en verminderde maag-darmwerking. Olanzapine en haloperidol zijn eerder dan metoclopramide geïndiceerd bij lever- of nierfunctiestoornis. De te verwachten bijwerkingen bepalen voornamelijk de keuze tussen deze drie middelen.

Commentaar

Dit artikel geeft een goed overzicht van de in de palliatieve praktijk gebruikelijke dopamine-antagonisten. Het dringende advies is wel het farmacotherapeutisch kompas te raadplegen aangezien de adviezen daarin in een aantal opzichten afwijken van het hier gepresenteerde. Opvallend is verder dat er geen halfwaardetijden genoemd worden.

Frank van den Berg, huisarts en kaderarts palliatieve zorg n.p.

Over de publicatie

Grace Jenkins. (2023). Review of Dopamine Antagonists for Nausea and Vomiting in Palliative Care Patients. Journal of Pain & Palliative Care Pharmacotherapy.

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie januari 2024. Alle e-pal-artikelen staan hier