Cachexie en transdermale fentanyl: een onvoorspelbare combinatie?

Inleiding

Transdermale fentanyl (TDF), oftewel de fentanylpleister, is een veelgebruikt middel voor pijnbestrijding bij patiënten met gevorderde kanker. Tachtig procent van deze patiënten heeft te maken met cachexie, een syndroom dat gepaard gaat met spierverlies en een systemische ontstekingsreactie. Cachexie kan invloed hebben op de farmacokinetiek, effectiviteit en verdraagbaarheid van TDF. In deze review is geprobeerd alle beschikbare literatuur over dit onderwerp systematisch te analyseren. 

Resultaten

In totaal zijn er negen studies geïncludeerd.

• Vier studies rapporteerden dat cachexie de effectiviteit van TDF verminderde, leidend tot lagere plasmaconcentraties en een verhoogde benodigde dosering.
• Drie studies vonden weinig tot geen invloed van cachexie op TDF.
• Twee studies suggereerden een mogelijke verbetering van de uitkomsten bij cachectische patiënten.

De onderzoekers geven verschillende mogelijke oorzaken aan. Bij cachexie wordt de huid droger door de systemische ontstekingsreactie en hypoalbuminemie. Dit leidt tot veranderingen in de huiddoorlaatbaarheid van fentanyl met lagere concentraties fentanyl in het bloed als gevolg.
Omgekeerd kan cachexie ook leiden tot verhoogde fentanylconcentraties door een verminderde lever- en nierfunctie en remming van CYP3A4-enzymen, wat de afbraak van fentanyl vertraagd.

Naast cachexie dragen ook genetische variaties in opioïde-receptoren en de incomplete kruis-tolerantie tussen opioïden (waarbij tolerantie voor het ene middel niet automatisch betekent dat dit ook geldt voor een andere) bij aan de wisselende klinische respons op fentanyl.

Discussie

De studies verschilden sterk in definitie van cachexie, onderzoeksopzet, interventies en uitkomstmaten. Ook de timing van bloedafnames en het gebruik van verschillende TDF-regimes (24 uur vs. 72 uur) varieerde. Dit maakt een directe vergelijking en conclusies ingewikkeld.

Conclusie

Er is momenteel onvoldoende bewijs om te bepalen of de effectiviteit en verdraagbaarheid van TDF bij cachectische patiënten verschilt van die bij niet-cachectische patiënten. Duidelijk is dat er verschillende factoren meespelen die maken hoe gevoelig iemand is voor de transdermale fentanyl. 

Commentaar

Het starten van een fentanylpleister bij een cachectische patiënt is vaak onderwerp van discussie. Deze review biedt een waardevol overzicht van de bestaande literatuur, waaruit blijkt dat er helaas geen eenduidig antwoord is. Waar ik aanvankelijk dacht dat de verminderde werking te maken zou hebben met minder onderhuids vetweefsel, beschrijven de onderzoekers een verminderde huiddoorlaatbaarheid als oorzaak. Het advies is om vooral naar het individuele effect te kijken, de bekende “trial en error". Hoewel de huid een belangrijke rol speelt, is zij slechts één van de vele factoren die de klinische werkzaamheid van transdermaal fentanyl mede bepalen.

Floor Bols, specialist ouderengeneeskunde en kaderarts palliatieve zorg

Carlini, A. et al. Transdermal Fentanyl in Patients with Cachexia—A Scoping Review. Cancers 2024, 16, 3094. 
https://doi.org/10.3390/cancers16173094

Deze bijdrage is onderdeel van e-pal - editie maand jaartal. Alle e-pal-artikelen staan hier.