Partners in palliatieve zorg. Integrale proactieve zorgplanning met een centrale contactpersoon

1. Het in kaart brengen van de omvang van de doelgroepen ouderen in de palliatieve levensfase en mantelzorgers. En de wensen en behoeften op fysiek, sociaal, psychisch en zingevingsgebied door interviews.
2. We maken een compleet overzicht voor zorg-, welzijns- en informele/vrijwillige organisaties en burgers van alle palliatieve zorgaanbieders, welzijnsinstellingen en informele/vrijwillige zorgverlening in Elsloo met behulp van de invulsheet 'Breng jouw wijk in kaart' en korte review sessies.
3. We ontwikkelen een breed gedragen ontwerp van integrale proactieve zorgplanning met een centrale contactpersoon. Dit gebeurt in ontwerpteams, waaraan ouderen in de palliatieve levensfase, mantelzorgers en/of burgers, professionals en informele/vrijwillige hulpverleners deelnemen.
4. De ontworpen integrale proactieve zorgplanning met een centrale contactpersoon testen we in 2 pilotrondes, waarbij we werken in interactieve cirkels (testen, evalueren, reflecteren, doorontwikkelen). Daarnaast maken we een implementatieplan.
5. We evalueren de pilots door een ontwikkelgerichte evaluatie; de ervaren kwaliteit van zorg aan de hand van de patient-reported outcome measure ‘Anders meten’ en de implementatie door een procesevaluatie.
    

De verwachte resultaten zijn:

• Zorginhoudelijk: geïmplementeerde integrale proactieve zorgplanning met medische beslissingen en een leef-, zorg- en welzijnsplan met een centrale contactpersoon.
• Organisatorisch: een gemeenschapsnetwerk: een getekend samenwerkingsovereenkomst tussen Zorgnetwerk Elsloo en organisaties van informele/vrijwillige hulpverleners.
   

De inzet van interprofessionele zorgteams, inclusief informele/vrijwillige zorg, in de palliatieve zorg blijkt het meest effectief in het verbeteren van patiëntuitkomsten. Mensen ervaren bij palliatieve zorg door interprofessionele teams een verbetering van de symptoomlast in de verschillende palliatieve zorgdimensies, zoals een betere pijncontrole in de fysieke dimensie, minder angst en depressie in de psychische/emotionele dimensie, betere onderlinge relaties in de sociale dimensie, meer waardigheid in de zingevende dimensie en in het algemeen meer kennis. Daarnaast nemen de kwaliteit van leven en de patiënttevredenheid toe. Als palliatieve zorg rondom het levenseinde plaatsvindt in de persoonlijke woon-en leefomgeving, dan is de kans groter dat ouderen die dat willen thuis kunnen sterven en niet in het ziekenhuis.