Ontspanningsoefeningen en geleide verbeelding

Uitgangsvraag

Wat is het effect van ontspanningsoefeningen en geleide verbeelding op pijn bij patiënten met kanker?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

• Overweeg ontspanningsoefeningen, al dan niet in combinatie met geleide verbeelding, als aanvulling op andere behandelingen van pijn bij patiënten met kanker (2C).

Inleiding

Ontspanningsoefeningen worden toegepast indien er sprake is van pijnklachten in relatie met een continu verhoogde spierspanning en/of geestelijke gespannenheid.
Om ontspanning te bereiken worden de volgende methoden veel gebruikt:

• progressieve spierontspanning (methode Jacobson). Kenmerkend is hierbij het bewust afwisselen van aan- en ontspannen van spieren.
• autogene training (methode Schulz). Kenmerkend is hierbij dat de patiënt niets hoeft te doen, maar zich m.b.v. instructie op zijn lichaam concentreert om tot ontspanning te komen.

Voor beide methoden is een rustige ruimte gewenst.
Ontspanningsoefeningen kunnen worden gecombineerd met gerichte visualisatieoefeningen (geleide verbeelding) en meditatie. Er zijn bandjes/cd's met ontspanningsoefeningen verkrijgbaar.

Deze module is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008.
In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:

• Relaxatie al dan niet in combinatie met geleide verbeelding kan worden overwogen als aanvulling op andere behandelingen van pijn bij patiënten met kanker.

Literatuur 2007-2018

Beschrijving van de studies

Tot 2007
Een meta-analyse uit 1997 [Wallace 1997] analyseerde het effect van diverse relaxatie- en geleide-verbeeldingstechnieken op pijn bij patiënten met kanker. Van de 8 studies hadden er 2 geen controle-groep. Van de zes vergelijkende studies geven er drie een vermindering van pijn te zien als gevolg van relaxatie (al dan niet in combinatie met geleide verbeelding); de overige studies vonden geen effect. De auteurs concludeerden dat de kwaliteit van de studies sterk te wensen overlaat en dat er slechts geringe aanwijzingen zijn voor de effectiviteit van relaxatie-technieken voor pijn bij patiënten met kanker.

In een andere meta-analyse werden alleen RCT’s met een redelijk of goed design geïncludeerd [Newell 2002]. Van de 7 studies die pijn als uitkomstmaat hadden, werden 4 studies met relaxatie-technieken besproken die nog niet elders waren geanalyseerd. Het ging hierbij om kleine groepen. In 3 studies was er een effect van de interventie op de pijn. In 1 studie was de controle-groep beter af bij toepassing van relaxatie-oefeningen rond een operatie. De auteurs van de meta-analyse konden door de kwaliteit van de studies alleen voorzichtige conclusies trekken. Zij vonden dat van alle onderzochte interventies relaxatie en geleide verbeelding het meeste effect op de onderzochte uitkomstmaten (inclusief pijn) leken te hebben.

Een latere meta-analyse analyseerde studies waarin ook relaxatie en geleide verbeelding werden toegepast [Devine 2003]. Twee studies over geleide verbeelding werden hier voor het eerst besproken. Beiden lieten een effect zien van ongeveer 0,3 SD afname van pijnintensiteit. In een andere studie uit deze meta-analyse trad een toename van pijn op na beenmergtransplantatie, maar minder in de interventie- dan in de controlegroep. De auteurs concludeerden ook hier dat interventies gebaseerd op ontspanning effectief waren om pijn te verminderen op korte termijn, maar dat de methodologische kwaliteit van de studies matig was.

In de meta-analyse van Tatrow [Tatrow 2006] werd nog één latere studie genoemd die onspanningstechnieken gebruikte bij patiënten met borstkanker [Bordelau 2003]. Deze studie liet geen effect van ontspanning op de intensiteit van de pijn zien.

Luebbert verrichtte een meta-analyse naar ontspanningsoefeningen, al dan niet in combinatie met geleide verbeelding [Luebbert 2001]. Er werd alleen gekeken naar behandeling-gerelateerde symptomen. Zij vonden een positief, doch klein, effect op pijn door deze interventies met variabele intensiteit. In deze publicatie vond geen kwalitatieve beoordeling van de 15 opgenomen studies plaats.

Naast deze meta-analyses werden nog enkele studies gevonden. Kwekkeboom analyseerde voorspellers voor succes van geleide verbeelding bij 67 patiënten met diverse tumoren en een pijnscore van tenminste 3 [Kwekkeboom 2003]. Een afname van de pijnscore met meer dan 2 punten direct na de interventie trad op bij 90% van de proefpersonen. Bij 10 % van de patiënten trad geen pijnreductie op. Er was geen controlegroep.

Haase vergeleek geleide verbeelding met ontspanning en geen interventie bij colorectale chirurgie. Er werden geen verschillen in pijnscores en opioïdconsumptie tussen de drie groepen gevonden [Haase 2005].

Een studie waarin 4 groepen (afleiding, stemmingsbeïnvloeding, relaxatie, controle) werden vergeleken toonde wel een korte-termijn, maar geen lange-termijn effect van de verschillende interventies op pijn (na 8-9 wk). In deze studie was slechts ongeveer 10% van de mogelijk te includeren patiënten geïncludeerd [Anderson 2006].

2007-2016
Er is een gerandomiseerde studie gevonden die het effect evalueerde van ontspanningsoefeningen op pijn bij patiënten met pijn en kanker. In de studie van Kwekkeboom [2012] worden bij 86 patiënten met diverse vormen van kanker ontspanningsoefeningen met behulp van een MP3-speler gedurende 2 weken vergeleken met geen ontspanningsoefeningen (wachtlijst-conditie).

In de systematische review van Kwekkeboom [2010] zijn in totaal 6 studies bij patiënten met kanker geïncludeerd in de vergelijking ontspanningsoefeningen versus controle-arm en vier studies in de vergelijking geleide verbeelding versus controle-arm.

Kwaliteit van bewijs 

In de studie van Kwekkeboom [2012] waren de patiënten en de researchverpleegkundige niet geblindeerd voor de interventie wat een hoog risico op bias is.

De systematische review van Kwekkeboom [2010] heeft niet duidelijk het protocol van de review beschreven, onafhankelijke selectie en data-extractie met twee reviewers, geen grijze literatuur gezocht, géén synthese van de gevonden evidence, en heeft géén assessment op publicatie bias gedaan wat een risico op bias is.

Ontspanningsoefeningen versus geen ontspanningsoefeningen 

In de studie van Kwekkeboom [2012] had de groep die behandeld werd met ontspanningsoefeningen een gemiddelde score (op een schaal van 0 tot 10) van 1,65 (SD: 1,61) en de controlegroep een gemiddelde score van 2,23 (SD: 1,96) (p<0,01). 

In de review van Kwekkeboom [2010] werden 6 gerandomiseerde studies geïdentificeerd, waarbij ontspanningsoefeningen werden vergeleken met geen ontspanningsoefeningen. In drie van de vier studies waarbij pijn werd gemeten, was er een significant verschil ten voordele van de ontspanningsoefeningen-groep. Van de vier gerandomiseerde studies waarbij geleide verbeelding werd vergeleken met geen geleide verbeelding werd bij drie studies een significant verschil in pijn gevonden ten voordele van de geleide verbeelding-groep. Bij twee van de drie studies was er alleen een kortdurend effect (direct na de interventie), bij de derde studies werd een langduriger effect gemeten.
 

2008

• Het is aannemelijk dat ontspanningsoefeningen (relaxatie al dan niet in combinatie met geleide verbeelding) kunnen leiden tot vermindering van pijn bij patiënten met kanker. Het effect ervan is beperkt en is niet in alle studies aantoonbaar.
  [B: Anderson 2006, Bordelau 2003, Devine 2003, Newell 2002, Wallace 1997]
  [C: Kwekkeboom 2003, Luebbert 2001]

2019

• Er is bewijs van lage kwaliteit dat ontspanningsoefeningen leiden tot minder pijn in vergelijking met géén ontspanningsoefeningen bij patiënten bij kanker (laag GRADE).
  [Kwekkeboom 2012] 
• In een systematische review van studies bij patiënten met kanker en pijn werd bij 3/4 studies over ontspanningsoefeningen een verbetering van pijn gezien en bij 3/4 studies over geleide verbeelding.
  [Kwekkeboom 2010]

2008

Met betrekking tot de relaxatie (al dan niet in combinatie met geleide verbeelding) geldt dat deze interventie een rol kan spelen als aanvulling op andere behandelingen, zeker als er sprake is van angst en spanning.

2019

Het literatuuronderzoek 2008-2017 geeft geen aanleiding om de aanbeveling t.a.v. ontspanningsoefeningen en geleide verbeelding aan te passen.