Multidisciplinaire en multimodale revalidatie

Uitgangsvraag

Wat is het effect van multidisciplinaire en multimodale revalidatie op pijn bij patienten met kanker?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

• Een multimodulair/multidisciplinair revalidatieprogramma kan worden overwogen bij de behandeling van patiënten met pijn bij kanker, vooral wanneer tevens andere kanker gerelateerde problematiek op fysiek/mentaal gebied aanwezig is. Raadpleeg hiervoor de richtlijn oncologische revalidatie.

Inleiding

Revalidatiebehandeling (‘combined rehabilitation’) van oncologische patiënten is een multidisciplinaire en multimodulaire behandeling. Multidisciplinair betekent dat professionals uit de fysieke en psychosociale hoek de behandeling uitvoeren. De volgende (multimodulair) onderdelen worden onderscheiden: oefentherapie, sport en spel, relaxatie en psycho-educatie/voorlichting. Deze modules worden gegeven door fysiotherapeuten, bewegingsagogen, psychologen en maatschappelijk werkers.

Behandeling vindt bij voorkeur plaats in groepen omdat het lotgenotencontact eveneens als een belangrijk aspect van het programma wordt beschouwd.

Belangrijke doelstellingen van het revalidatieprogramma zijn: het vergroten van de algemene fysieke conditie en bewegingsvaardigheden, ontspanning, stressreductie, op gang brengen van verwerkingaspecten, ontwikkelen van toekomstperspectief en het vinden van een nieuw evenwicht.

De revalidatie wordt vooral aangeboden aan patiënten met kanker met een gunstige prognose. Deze groep heeft veelal meerdere symptomen die een gevolg zijn van de kanker of de behandeling, zoals vermoeidheid, pijn, lymfoedeem, gewrichtscontracturen en algehele spierzwakte. Ook psychische klachten zoals angst, depressie en slaapproblemen komen frequent voor.

In Nederland is voor de patiënten met kanker met een gunstige prognose en minder complexe problematiek het Herstel & Balansprogramma ontwikkeld. Dit programma is het startpunt geweest voor een nieuw vakgebied binnen de revalidatiegeneeskunde: de oncologische revalidatie. De revalidatiebehandeling richt zich niet primair op de pijnproblematiek, maar veel meer op het algemene fysieke en mentale welbevinden. Als gevolg van vooruitgang in dit fysiek en mentaal functioneren zal ook de pijnbeleving kunnen afnemen.

Gezien het feit dat de primaire doelstelling van de oncologische revalidatie meer gericht is op het algemene fysiek en mentaal functioneren, is binnen effectonderzoeken van deze programma’s pijn niet als primaire uitkomstmaat gebruikt. Daarnaast betreft het een vrij jong vakgebied, zodat op dit moment slechts een beperkt aantal effectonderzoeken is uitgevoerd. Voor patiënten met kanker met een minder gunstige prognose en complexe problematiek bestaat geen standaardprogramma, maar wordt een individuele behandelstrategie opgesteld.

Literatuur

In een gerandomiseerd klinisch onderzoek van Van Weert werd de effectiviteit van een multimodulair oncologisch revalidatieprogramma bestudeerd (Van Weert, 2005683). Het gehele 15 weken durende revalidatieprogramma bestond uit vier componenten:

• individuele oefeningen (15 x 1,5 uur) voor algemene conditieverbetering en spierkrachtversterking;
• sportactiviteiten (17 x 1 uur);
• psycho-educatie (9 x 2 uur) ter vermindering van negatieve emoties en ter verbetering;
• van coping met de ziekte;
• informatieverstrekking (10 x 1 uur) met betrekking tot kanker en kankergerelateerde onderwerpen.

Groepsgewijze randomisatie vond plaats, waarbij de helft van de patiënten het gehele revalidatieprogramma volgde en de andere helft van de patiënten kon kiezen voor de voor hen relevante aangeboden modules. Effectevaluatie vond plaats met behulp van gezondheidgerelateerde ‘kwaliteit van leven’-vragenlijsten (RAND-36 en Rotterdam Symptom Check List [RSCL]), oefencapaciteit (algemene conditie), spierkracht en patiënttevredenheid en -voorkeur (voor gehele programma of onderdelen) op T0 (vooraf), T1 (direct na revalidatieprogramma) en T2 (na drie maanden follow-up). In totaal werden 81 patiënten (13 mannen, 68 vrouwen, gemiddelde leeftijd: 52 jaar) geïncludeerd, waarvan er bij follow-up nog 63 beschikbaar waren. Follow-upresultaten werden beschreven voor de totale groep patiënten en de randomisatie betrof alleen de patiënttevredenheid en -voorkeur. Pijn als uitkomstvariabele werd alleen meegenomen in de RAND-36-score en vergeleken met een Nederlandse normatieve populatiescore en een referentiegroep patiënten met kanker. Direct na het revalidatieprogramma (T1 tot T0) werd een significante afname van de pijnscore waargenomen met een berekende effectgrootte van 0,41 (95%-BI: 0,07 tot 0,74). Deze effectgrootte werd als een relatief kleine verandering gewaarmerkt. Bij follow-up (drie maanden later) werd geen significant verschil (T2 tot T0) in pijnscore gevonden. Overigens werd er vooral een significante verbetering gevonden met betrekking tot gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven, conditie en spierkracht op T1 (direct na revalidatieprogramma) en in iets mindere mate ook bij follow-up. Over het algemeen gaven patiënten de voorkeur aan het gehele multimodulaire revalidatieprogramma vanwege de diversiteit van de ervaren problemen.

In een onderzoek van Robb werd eveneens de effectiviteit van een multimodulair pijnmanagement-revalidatieprogramma bestudeerd bij 13 patiënten met chronische (gemiddeld 39 maanden) kankergerelateerde pijnklachten [Robb 2006]. Het pijnmanagement- revalidatieprogramma bestond uit gemiddeld tien therapeutische sessies verdeeld over drie tot zes maanden. De therapeutische interventies omvatten psycho-educatie, relaxatietechnieken, oefeningen en het stellen van doelen. De uitkomstmaten werden beschreven in conditietests, gewrichtsmobiliteit, angst- en depressieschaal (‘Hospital Anxiety and Depression Scale’), pijncopingschaal (‘Pain Coping Inventory’), korte pijnvragenlijst (‘Brief Pain Status Questionnaire’) en een pijn-VAS- schaal (VAS = visueel analoge schaal). Na het programma werden significante verbeteringen geconstateerd met betrekking tot de algemene conditie, angst en depressie, maar ook met betrekking tot pijncoping en de VAS. De effecten op langere termijn worden niet beschreven. Het betreft een niet-gecontroleerd onderzoek.

In 2004 is door Van der Peet in opdracht van het Integraal Kankercentrum Limburg (IKL) een effectevaluatie beschreven van het revalidatieprogramma Herstel & Balans 1997 tot 2002 [Van der Peet 2004]. Dit betreft een beschrijvend onderzoek van de resultaten van 658 deelnemers aan dit programma. Het programma (duur: drie maanden) bestaat uit twee onderdelen: twee keer per week twee uur fysieke training (individuele oefeningen, conditie, ontspanningsoefeningen en bewegingstherapie in water) en voorlichting/psycho- educatie (tien sessies). Effectmaten betroffen de kwaliteit van leven (EORTC QLQ-C30), vermoeidheid (Fact-fatigue) en kinesiofobie (TAMPA). Na afloop van het programma was naast significante vooruitgang op het gebied van fysiek, rol, emotioneel, cognitief, sociaal functioneren en de algemene kwaliteit van leven, een significante afname van vermoeidheidsklachten, slaapproblemen maar ook pijnklachten te zien. De aard van dit evaluatieve onderzoek heeft als beperking dat geen uitspraak kan worden gedaan over de vraag welke componenten van het programma verantwoordelijk zijn voor de verbeteringen.

• Er zijn aanwijzingen dat een multimodulair/multidisciplinair revalidatieprogramma voor patiënten met pijn bij kanker naast een gunstig effect op de gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven ook een afname van de kankergerelateerde pijnklachten bewerkstelligt (niveau 3).
  [C: Van Weert 2005, Robb 2006, Van der Peet 2004]