Massage

Uitgangsvraag

Wat is het effect van massage op pijn bij patiënten met kanker?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

• Pas klassieke massage (al dan niet met etherische oliën) of hand- of voetmassage alleen toe voor een kortdurend effect (direct na de interventie) op pijn bij patiënten met kanker (2D).

Inleiding

Massage kent een aantal vormen die bij pijn toepasbaar zijn. Massage kan al dan niet in combinatie met etherische oliën worden toegepast (aromatherapie). De vorm van massage, die bij pijn zeer vaak wordt toegepast, is klassieke massage. Klassieke massage wordt toegepast in het pijnlijke gebied. De meest effectieve handgrepen zijn strijkingen en druk op pijnlijke plaatsen totdat vermindering van pijn optreedt. Klassieke massage induceert een verminderde transmissie van pijnsignalen en heeft een lokaal effect ten gevolge van relaxatie en verbeterde doorbloeding.
Massage wordt meestal toegepast door een fysiotherapeut, maar soms ook door verpleegkundigen of naasten. Het kan worden gecombineerd met de dagelijkse verzorging.
Bij hand- of voetmassage wordt alleen de hand of de voet gemasseerd. Het doel ervan is niet om lokale pijnklachten te behandelen maar om algemene ontspanning te bereiken.
Massage i.v.m. lymfoedeem blijft hier buiten beschouwing.
Reflexologie is een uit China afkomstige geneeswijze die ervan uitgaat dat alle organen en lichaamsdelen in verbinding staan met de zgn. reflexzones (vooral op de voeten). Door massage van de reflexzones zou vermindering van pijn in de corresponderende delen van het lichaam optreden. Reflexologie blijft in deze richtlijn buiten beschouwing.

Deze module is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008.
In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:

• Toepassing van klassieke massage kan worden overwogen om pijn bij patiënten met kanker te behandelen.

Literatuur

Beschrijving van de studies

Bij het literatuuronderzoek voor de richtlijn van 2019 zijn alle studies meegenomen die in in de richtlijn van 2008 zijn besproken. Daarom wordt de tekst van het literatuuronderzoek van de richtlijn van 2008 hier achterwege gelaten.
Er zijn drie recente gerandomiseerde studies gevonden die het effect evalueerden van massage op pijn bij patiënten met pijn en kanker. In de studie van Jane [2011] wordt bij 72 patiënten massage vergeleken met social attention. In de studie van Kutner [2008] wordt bij 380 patiënten massage vergeleken met simple touch sessions. In de studie van Toth [2013] wordt bij 42 patiënten massage vergeleken met no touch en usual care.

Daarnaast zijn er drie systematische reviews met gerandomiseerde studies gevonden. De review van Boyd [2016] heeft 12 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking massage versus geen massage. De review van Chen [2016] heeft 7 gerandomiseerde studies geïncludeerd in de vergelijking van massage met etherische oliën versus geen massage. De review van Lee [2015] heeft 12 gerandomiseerde studies geïncludeerd (waarvan vier het effect van reflexologie onderzochten) in de vergelijking van massage versus geen massage.

Kwaliteit van bewijs

Alle studies hebben een hoog risico op bias, omdat er bij geen enkele studie een adequate blindering op de patiënt en de zorgverlener is toegepast. Dit is een risico op bias omdat alle uitkomstmaten subjectief van aard zijn.

De systematische review van Boyd [2016] is van hoge methodologische kwaliteit. De twee andere systematische reviews hebben een onduidelijk risico op bias, omdat bepaalde methodologische aspecten zoals een protocol, dubbele screening en data-extractie, zoekstrategie, het zoeken van “grijze literatuur”, data synthese van de geïncludeerde artikelen en de conflicts of interests niet duidelijk worden beschreven in de artikelen.

Massage versus géén massage

Alle geïncludeerde gerandomiseerde studies rapporteren de uitkomstmaat pijn op een heterogene manier of zonder mate van variabiliteit (bijv. m.b.v. een standaarddeviatie) waardoor een meta-analyse van de verschillende studies niet mogelijk is.
In de studie van Jane [2011] wordt het verschil in pijn direct na de interventies (massages of social interventions op dag 2, 3 en 4) voor beide groepen beschreven:

• dag 2: Interventie: -2,2 (SD: 2,5) en controle: -0,2 (SD: 2,0). Het verschil tussen de groepen is significant (p<0,01).
• dag 3: Interventie: -1,6 (SD: 2,1) en controle: -0,2 (SD: 1,9), p<0,01.
• dag 4: Interventie: -1,6 (SD: 2,5) en controle: -0,2 (SD: 2,1), p<0,01.

In de studie van Kutner [2008] is het verschil in pijn direct voor en direct na de interventie statistisch significant beter in de interventie-groep (gemiddeld verschil: -0,90, 95%-CI: -1,19 tot -0,61). Het verschil in pijnscore tussen beide groepen enkele uren na de interventie is niet significant.
In de studie van Toth [2013] wordt pijn gerapporteerd als het verschil in VAS tussen baseline en follow-up na 1 week en 1 maand met behulp van een VAS. Dit is niet statistisch significant verschillend tussen beide groepen (p=0,65 resp. p=0,14).

In de systematische review van Boyd [2016] werd in de drie gerandomiseerde studies [Listing 2009, Soden 2004 en Toth 2013], waar massage werd vergeleken met geen behandeling, geen verschil in pijn gevonden tussen de interventie- en de controlegroep (SMD (Standardized Mean Difference): -0,203, 95%-CI: -0,992 tot 0,585, p=0,613). In de zes studies [Ahles 1999, Collinge 2013, Jane 2011, Post-White 2003, Weinrich 1990, Wilkie 2000], waarin massage werd vergeleken met attention, usual care of caring presence, werd geen verschil in pijnscore gevonden (SMD -0,545, 95%-CI: 1,231 tot 0,140, p=0,119) gevonden. Van de 16 opgenomen studies in de review van Boyd werd de kwaliteit beoordeeld als resp. hoog (1x), acceptabel (11x) en laag (4x).
In de systematische review van Chen [2016] waarin drie gerandomiseerde studies van massage met etherische oliën versus geen massage zijn geïncludeerd [Weinrich 1990, Wilkie 2000, Wilkinson 2007], is geen significant verschil in pijn (SMD: 0,01, 95%-CI: -0,23 tot 0,24) gevonden tussen de interventie- en controlegroep.
In de systematische review van Lee [2015] waarin negen gerandomiseerde [waaronder Jane 2011, Post-White 2003, Soden 2004, Toth 2013, Weinrich 1990, Wilkie 2000 en 3 studies m.b.t. reflexologie] en drie controlled clinical trials bij in totaal 559 patiënten zijn geïncludeerd, is een significant lagere pijnscore gevonden in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep (SMD: -1,25, 95%-CI: -1,63 tot -0,87). Indien de analyse beperkt werd tot het effect van massage zonder etherische oliën [7 studies, N=375 patiënten, waaronder Jane 2011, Post-White 2003, Soden 2004, Toth 2013, Weinrich 1990, Wilkie 2000] bedroeg de SMD -1,11 (95%-CI: -1,50 tot −0,71); p<0,00001).

• Er is conflicterend bewijs van matige tot zeer lage kwaliteit over het effect van massage vergeleken met géén massage op pijn bij patiënten met kanker.
  [Boyd 2016, Chen 2016, Jane 2011, Kutner 2008, Lee 2015, Toth 2013]

De resultaten van de meta-analyses [Boyd 2016, Chen 2016, Fellowes 2004 (besproken in de NVA-richtlijn van 2008), Lee 2015] en van recente gerandomiseerde studies [Jane 2011, Kutner 2008, Toth 2013] spreken elkaar deels tegen en zijn moeilijk te interpreteren.
T.a.v. de (uitkomsten van) de meta-analyses zijn er grote verschillen t.a.v.:

• de opgenomen studies: studies die in de ene meta-analyse expliciet zijn geëxcludeerd zijn in andere meta-analyses wel opgenomen;
• soort massage: massage met of zonder etherische oliën, hand- of voetmassage, reflexologie;
• de interventies: deze worden in zowel de experimentele groep als in de controlegroep voor dezelfde studies in de meta-analyses verschillend benoemd en ingedeeld;
• de SMDs: deze worden voor dezelfde studies verschillend weergegeven in de verschillende meta-analyses.

De meta-analyse van Lee [2015] spreekt van een ‘beneficial effect’ van massage op pijn, de meta-analyse van Boyd [2016] geeft een zwakke aanbeveling (gebaseerd op een niet-significante trend in de meta-analyses voor een effect van massage op de pijn) en de meta-analyse van Chen [2016] concludeert dat massage met etherische oliën niet effectief is.
In de onderstaande tabel zijn de studies samengevat, die in ten minste een van de meta-analyses zijn opgenomen en waarbij er sprake is van gerandomiseerde studies, waarbij klassieke massage (met of zonder etherische oliën) of hand- of voetmassage is vergeleken met een behandeling zonder massage of met een onbehandelde controle-arm, met pijn als primair of secundair eindpunt.

Aromatherapie=Massage met etherische oliën
Kanker=Patiënten met diverse soorten kanker
NS=Geen significant verschil tussen experimentele en controlegroep
SCT=Stamceltransplantatie
VIT=Volledig Implanteerbaar toedieningssysteem
¹ Opgenomen in Fellowes [2004]
² Opgenomen in Boyd [2016]
³ Opgenomen in Lee [2015]
⁴ Opgenomen in Chen [2016]

Geen van de studies was geblindeerd. T.a.v. deze studies zijn er grote verschillen in kwaliteit, aantal geïncludeerde patiënten, soort massage (massage met of zonder etherische oliën, hand- of voetmassage), de interventie in de controle-arm, de duur van de interventie en het moment van de evaluatie.
In de meta-analyse van Boyd [2016] werd de kwaliteit van de studie van Jane [2011] als hoog beoordeeld, die van Collinge [2013], Khiewkhrn [2013], Listing [2009], Post-White [2003], Rosen [2013], Soden [2004], Toth [2013] en Weinrich [1990] als acceptabel en die van Ahles [1999], Kutner [2008] en Wilkie [2000] als laag.
Hoewel het niet voor alle studies geldt, lijkt de trend te zijn dat er een kortdurend effect is van klassieke massage of hand- of voetmassage op pijn direct na de interventie. Het effect op de lange termijn is inconsistent. De werkgroep is derhalve van mening dat massage (klassieke massage of voet- of handmassage) alleen moet worden toegepast als (uitsluitend) een direct en kortdurend effect gewenst en zinvol wordt geacht. De aanbeveling van de richtlijn van 2008 wordt derhalve genuanceerd. Over het type massage kan geen uitspraak worden gedaan.