Plexus hypogastricusblokkade

Uitgangsvraag

Wat is het effect van plexus hypogastricusblokkade op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Overweeg een plexus hypogastricusblokkade bij patiënten met kanker in de palliatieve fase en viscerale pijn, veroorzaakt door tumoren in het bekken (2C).

Inleiding

De plexus hypogastricus verzorgt de autonome innervatie van de organen in het bekken. Een onderbreking hiervan kan leiden tot pijnvermindering indien de pijn afkomstig is uit een orgaan dat gelegen is in het bekken. Door zijn ligging op de voorzijde van het wervellichaam L5 ter hoogte van het promotorium is de plexus hypogastricus voor percutane behandeling benaderbaar.

Techniek:
Onder plaatselijke verdoving al dan niet met sedatie, wordt ter hoogte van het promontorium onder röntgendoorlichting of CT-geleiding aan beide zijden een naald ingebracht tot de voorzijde van de wervelkolom. Na verificatie van de correcte positie middels contrastverspreiding, wordt een neurolytische vloeistof (alcohol of fenol) ingespoten.

Contra-indicaties:
Stollingsstoornissen, lokale infectie.

Complicatie:
Neurolyse van somatische zenuw (zelden).

De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. Het literatuuronderzoek en de overwegingen worden gescheiden beschreven. In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:

• Bij patiënten met viscerale pijn, veroorzaakt door tumoren in het bekken, kan uitvoering van een plexus-hypogastricusblokkade worden overwogen.

Literatuur

Tot 2007
Er werden slechts observationele onderzoeken gevonden in de vorm van casusseries of casusrapporten over de plexus-hypogastricusblokkade.

Er is één vergelijkend onderzoek waarin de effecten van sympathicusblokkaden zijn vergeleken met medicamenteuze behandeling [De Oliveira 2004]. Dit onderzoek toont een gunstig resultaat van sympathicusblokkaden op zowel de pijn als de opioïdconsumptie, maar de effectiviteit van de plexus-hypogastricusblokkade is hieruit niet apart te destilleren.

Er zijn zes casusseries gevonden waarin in totaal 341 patiënten werden behandeld [Cariati 200, De Leon Casasola 1993, Erdine 2003, Mercadante 2002b, Plancarte 1997]. Zij haddden diverse tumoren, grotendeels gynaecologisch. In alle onderzoeken met meer dan tien patiënten had ten minste 60% een belangrijke pijnreductie na behandeling, waarbij tevens een vermindering van het medicatiegebruik kon worden bereikt. In drie onderzoeken werd tweemaal kort na elkaar een blokkade uitgevoerd als de eerste blokkade onvoldoende effect had. Binnen de follow-upperiode werd daarna in geen van de onderzoeken een herhaling van de behandeling uitgevoerd.
Geen van de casusseries vermeldde complicaties. Gezien de beperkte patiënten aantallen van de onderzoeken kunnen hieraan geen conclusies worden verbonden.

2007-2016
In 2013 verscheen een RCT door Mishra, waarin vijftig patiënten met pijnklachten vanuit het kleine bekken werden gerandomiseerd tussen conventionele (medicamenteuze) behandeling of echogeleide blokkade van de plexus hypogastricus superior met ethanol en bupivacaïne. Na één week, één en twee maanden waren de VAS scores in de interventiegroep ongeveer 20, die in de controlegroep respectievelijk 55, 45 en 35 (data uit figuren). Na drie maanden was er geen verschil in VAS-scores. Na één week was er een significant verschil in functioneren in de interventiegroep, een effect dat op andere momenten niet meer bestond. De incidentie van bijwerkingen was lager in de interventiegroep. Bijwerkingen waren misselijkheid en braken (20%), diarree (14%), lage rugpijn (85%), hypotensie, urineretentie, obstipatie en spierzwakte.
Vanwege twijfels over de blindering en de beperkte grootte van de studie wordt de kwaliteit als laag beoordeeld.

2008

• Er zijn aanwijzingen dat een plexus-hypogastricusblokkade bij viscerale pijn uitgaande van het bekken een gunstig effect kan hebben zowel op de pijn als op het medicatiegebruik bij patiënten met kanker (niveau 3).
  [C: Cariati 2002, De Leon Cassasola 1993, Erdine 2003, Mercadante 2002b, Plancarte 1990, Plancarte 1997]

2019

• Er is bewijs van lage kwaliteit dat een echogeleide plexus hypogastricusblokkade tot twee maanden een verbetering van pijnklachten vanuit het kleine bekken geeft (laag GRADE).
  [Mishra 2013]

2008

Geen tekst.

2019

Een case series van 32 patiënten [Kroll 2014] liet een pijnreductie van tenminste 50% gedurende tenminste een maand zien bij 53% van patiënten na een positieve proefblokkade. Het opioïd-gebruik leek echter hoger in de interventie-groep. De incidentie van bijwerkingen en complicaties werd niet gemeld.
Op grond van de gegevens is geen uitspraak mogelijk over de veiligheid van de procedure. Gezien de overeenkomst van deze techniek met de plexus coeliacusblokkade is het te verwachten dat de bijwerkingen vergelijkbaar zijn.
Op basis van de literatuur na 2007 hoeft de aanbeveling uit de richtlijn van 2008 niet veranderd te worden.