Neurolyse perifere zenuw

Uitgangsvraag

Wat is het effect van neurolyse van een perifere zenuw op pijn bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Overweeg een perifere zenuwblokkade bij lokale pijn door kanker (2D).

Inleiding

Blokkaden van perifere zenuwen, met name zenuwwortels, werden regelmatig toegepast ter behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Hoewel blokkaden van perifere zenuwen en zenuwplexus nog steeds een belangrijke plaats innemen bij de behandeling van acute en chronische pijn, worden deze – sinds de behandeling met opioïden een grote vlucht heeft genomen – in Nederland nog slechts beperkt uitgevoerd bij patiënten met kanker. Het diffuse karakter van de pijn geeft een selectieve blokkade bovendien een beperkt indicatiegebied.

Techniek:
Ter plaatse van de te blokkeren zenuw wordt een naald ingebracht. Ter verificatie van de juiste positie kan contrastmiddel worden ingespoten of elektrische stimulatie worden gebruikt. Bij het verkrijgen van de juiste contrastverspreiding of na het bereiken van adequate stimulatiewaarden wordt een neurolytische vloeistof ingespoten of een thermolaesie uitgevoerd.

Contra-indicaties:
Stollingsstoornissen.

Complicatie:
Bij blokkade van gemengde zenuwen kan motorische uitval optreden.

De module van 2019 is een evidence-based update van de module van de NVA-richtlijn van 2008. Het literatuuronderzoek en de overwegingen worden gescheiden beschreven.
In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbeveling:

• Er kan geen uitspraak worden gedaan met betrekking tot blokkaden van zenuwwortels of perifere zenuwen voor de behandeling van patiënten met pijn bij kanker. 

Literatuur

Tot 2007
De resultaten van de drie onderzoeken waarin een onderbreking van de zenuwwortel plaatsvond, zijn tegenstrijdig. Dit hangt mogelijk samen met de verschillen tussen de gebruikte technieken. Paravertebrale fenolisatie van zenuwen leidde bij drie van de zeven patiënten tot (niet-gekwantificeerde) tevredenheid met een maximale duur van vier maanden [Antila 1998]. De auteurs concludeerden dat de waarde van deze behandeling beperkt is. Chirurgische denervatie van intercostale zenuwen leidde tot een volledig verdwijnen van pijn bij 9 van 14 patiënten. Bij zeven van hen bleef dit effect aanwezig tot de dood (mediaan 22 weken) [Arbit 1989]. Een radiofrequente (RF) behandeling van het sensibele ganglion leidde tot pijnreductie bij 31 van 50 patiënten in een onderzoek van Niv. Ook na 12 maanden had 48% nog steeds een goede pijnreductie [Niv 1992].

Toepassing van katheters waardoor lokaalanesthetica worden toegediend nabij zenuwweefsel, is in twee casusrapporten beschreven, waarvan in één geval bij een kind. In beide gevallen trad een goede pijnstilling op, die echter tijdelijk was [Cooper 1994, Vranken 2002].
Er zijn slechts vijf casusseries gevonden over perifere zenuwblokkaden bij pijn ten gevolge van kanker, waarin 72 patiënten werden beschreven. Het betreft drie ingrepen waarbij zenuwbanen fysisch of chemisch werden onderbroken [Antila 1998, Arbit 1989, Niv 1992] en twee behandelingen met langdurige toediening van lokaalanesthetica via katheters [Cooper 1994, Vranken 2002].

2007-2016
Er zijn geen systematische reviews of RCT’s verschenen sinds de laatste NVA-richtlijn.

• Over de effectiviteit van een perifere zenuwblokkade op pijn bij kanker kan op basis van het aanvullende literatuuronderzoek geen uitspraak worden gedaan.

2008

Chirurgisch uitgevoerde zenuwblokkaden vormen een belasting voor de patiënt. Een percutane zenuwblokkade is in het algemeen een weinig belastende ingreep en lijkt dus de voorkeur te hebben op grond van voornoemde onderzoeken. Echter, in een gerandomiseerd, geblindeerd onderzoek bij patiënten met chronische lage rugpijn werd geen verschil in effectiviteit na drie maanden gevonden tussen de RF-behandeling en de controlebehandeling [Geurts 2003].

Blokkaden van perifere zenuwen met lokaalanesthetica kunnen effectief zijn bij de behandeling van neuropathische pijn. Het inbrengen van een katheter voor langdurige behandeling vereist ruime ervaring van de anesthesioloog. Bovendien bestaat het risico van dislocatie van de katheter en is tachyfylaxie voor lokaalanesthetica beschreven [Kottenberg-Assenmacher 1999]. In alle gevallen zal daarnaast spierzwakte optreden in het behandelde gebied. Deze factoren maken dat de toepassing van een dergelijke behandeling als een tijdelijke maatregel moet worden gezien.

2019

Een recente review verrichtte een niet-kwantitatieve analyse van 16 artikelen m.b.t. diverse perifere zenuwblokkades bij patiënten met kanker [Klepstad 2015]. Hierin werden 79 patiënten beschreven. Er werden geen RCT’s gevonden. Op één na vermeldden alle artikelen een positief effect van perifere zenuwblokkades na twee weken tot 158 dagen. Complicaties bestonden uit lokaalanesthestische toxiciteit (duizeligheid, tintelingen in mond of aangezicht) en catheterdislocaties.

Blokkades van perifere zenuwen worden vaak toegepast bij chronische pijn; hierover zijn richtlijnen verschenen [van Zundert 2009]. De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van pijn bij kanker dezelfde indicaties en overwegingen kunnen worden gehanteerd als bij niet-oncologische pijn.