Chirurgie

Uitgangsvraag

Wat is het effect van chirurgie op pijn bij patiënten met kanker?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

• Bespreek bij pijn ten gevolge van primaire tumoren (of een lokaal recidief daarvan) is het raadzaam multidisciplinair of een operatieve ingreep zinvol en/of oncologisch wenselijk is, al dan niet in combinatie met chemotherapie en/of radiotherapie. Een operatieve ingreep kan zowel met een curatieve als met een palliatieve intentie worden verricht.
• Overweeg een percutane radiofrequente ablatie bij patiënten met pijnlijke botmetastasen die niet reageren op eerdere behandelingen, waaronder radiotherapie. Dit dient bij voorkeur te geschieden in een gespecialiseerd centrum.
• Voor de behandeling van pijnlijke wervelmetastasen: zie de richtlijn Wervelmetastasen.
• Verricht een stabiliserende osteosynthes bij patiënten met pijnlijke fracturen in lange pijpbeenderen ten gevolge van kanker is een stabiliserende osteosynthese aangewezen. Overweeg een profylactische osteosynthese bij patiënten met pijnlijke niet-gefractureerde botlaesies met een geschat hoog risico op een fractuur. Voorwaarde voor beide indicaties is dat er een levensverwachting is van langer dan een maand.
• Overweeg een operatieve ingreep bij patiënten met pijnlijke metastasen in huid of subcutis.

Inleiding

Het verrichten van een operatieve ingreep kan bij patiënten met kanker en pijn een verbetering geven van de aanwezige pijnklachten of zelfs leiden tot het verdwijnen ervan. Een onderverdeling valt te maken tussen ingrepen met betrekking tot de primaire tumor (of een lokaal recidief daarvan) en eventuele metastasen.

Primaire tumor

In de praktijk blijkt er een aantal indicaties te onderscheiden, waarbij de behandeling van de primaire tumor (of een lokaal recidief daarvan) zowel curatief als palliatief van opzet kan zijn:

• resectie van primaire tumoren (of een lokaal recidief daarvan) die lokale pijn veroorzaken. Te denken valt aan bijvoorbeeld wekedelentumoren of botsarcomen, hoofdhalstumoren, intra-abdominale of retroperitoneale tumoren zoals gastro-intestinale tumoren, het niercelcarcinoom of gynaecologische tumoren;
• aanleggen van een ontlastend stoma bij obstructie van een orgaan ten gevolge van tumoringroei, bijvoorbeeld bij darmtumoren (colostoma) of blaastumoren (urostoma);
• aanleggen van een bypass ter bevordering van de darmpassage, bijvoorbeeld bij obstructie van de darm ten gevolge van tumoringroei.

Literatuur

Zoeken en selecteren

Er zijn in de literatuur geen prospectief gerandomiseerde onderzoeken met als primair of secundair eindpunt het effect van een operatieve ingreep op pijn bij patiënten met kanker ten gevolge van de primaire tumor (of een lokaal recidief daarvan). Wel verschenen er diverse retrospectieve onderzoeken.

Samenvatting literatuur

Een artikel uit 1996 naar re-resectie voor recidief van rectumcarcinoom vermeldde afname van pijnklachten bij acht van in totaal negen patiënten [Verrees 1996]. Yeung rapporteerde over een totale exenteratie bij recidief en locally advanced colorectale tumoren: 29 van 30 patiënten die met een curatieve intentie werden geopereerd hadden afname van pijn, en 13 van 20 patiënten die met een palliatieve intentie werden geopereerd [Yeung 1993]. Bij 14 patiënten met recidief van prostaatcarcinoom die een totale exenteratie ondergingen, werd in 79% van de gevallen een complete pijnreductie gerapporteerd [Kamat 2003]. Een Cochranereview over chirurgie bij maligne darmobstructie bij gynaecologische en gastro-intestinale tumoren rapporteerde over 24 retrospectieve onderzoeken en één prospectief onderzoek [Feuer 2000]. Alle onderzoeken waren van matige methodologische kwaliteit. Er werd een veelvoud van definities over symptoomcontrole gehanteerd, waaronder ook pijn. Er kon geen eenduidige conclusie worden geformuleerd anders dan de noodzaak tot het ontwikkelen van gevalideerde meetinstrumenten voor symptoomcontrole en het verrichten van gerandomiseerde onderzoeken.

Metastasen
Operatieve ingrepen die in de Nederlandse ziekenhuizen momenteel worden verricht bij metastasen voor de behandeling van pijn, zijn onder te verdelen naar de lokalisatie in het lichaam:

1. botmetastasen in wervels;
2. botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus);
3. metastasen in huid of subcutis.

Operatieve ingrepen bij andere, minder vaak voorkomende lokalisaties, bijvoorbeeld uitgebreide botaantasting van het acetabulum of bekken met oncontroleerbare pijn ondanks uitwendige radiotherapie, worden sporadisch uitgevoerd en bij voorkeur in gespecialiseerde centra [Wunder 2003]. In een review uit 2006 [Callstrom 2006] worden andere gespecialiseerde ingrepen voor pijnlijke botmetastasen besproken, zoals de percutane cryoablatie, waarbij met behulp van argongas snelle koeling tot min 100 °C wordt bereikt, en de percutane radiofrequente ablatie, waarbij met een hoogfrequente bron via een naald een elektrode wordt ingebracht in weefsel, resulterend in hitte en necrose. In een prospectief onderzoek werd met percutane radiofrequente ablatie een respons van 95% gemeld bij patiënten die niet respondeerden op onder meer eerdere radiotherapie [Goetz 2004].

Botmetastasen in wervels
In de literatuur is één prospectief gerandomiseerd onderzoek verschenen waarin 151 patiënten met klinische en/of radiologische myelumcompressie werden gerandomiseerd tussen chirurgie gevolgd door radiotherapie of radiotherapie alleen [Patchell 2005]. Het betrof meestal een uitgebreide chirurgische ingreep. Inname van analgetica was een secundair eindpunt in dit onderzoek. Naast een significant verbeterde mobiliteit was de mediane morfine-inname significant minder in de gecombineerde arm (0,4 mg (0 tot 60 mg) ten opzichte van 4,8 mg (0 tot 200 mg), p=0,002). Bij dit onderzoek zijn enkele methodologische bedenkingen aan te voeren, onder meer dat dit een geselecteerde groep patiënten betreft. Elf retrospectieve onderzoeken en één prospectief, niet- gerandomiseed onderzoek naar de effectiviteit van de verschillende chirurgische technieken rapporteerden allemaal verbetering van pijn bij het merendeel van de patiënten [Atanasiu 1993, Bilsky 2000, Colak 2004, Fourney 2001, Fourney 2003a, Gerszten 2005, Golaskan 1998, Holman 2005, Jackson 2001b, Schoeggl 2002, Wang 2004].

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)
Bij botmetastasen in lange pijpbeenderen valt een onderverdeling te maken in al gefractureerde laesies en zogenoemde ‘impending lesions’, dat wil zeggen botlaesies met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een pathologische fractuur. Na een fractuur leidt een stabilisatie met osteosynthese (een operatie waarbij met platen, schroeven, pennen of een combinatie daarvan botdelen aan elkaar worden vastgezet) meestal tot een vrijwel directe afname van pijn en een herstel van mobiliteit [Algan 1996, Ampil 2001, Assal 2000, Athwal 2005, Bickels 2005, Dijkstra 1994, Talbot 2005, Ward 2003]. Bij chirurgische stabilisatie van een impending lesion wordt voorkomen dat er in de nabije toekomst een pathologische fractuur zal optreden [Dijkstra 1994]. Er zijn echter geen vergelijkende onderzoeken verschenen waarin chirurgie wordt vergeleken met lokale radiotherapie voor impending lesions.

Metastasen in huid of subcutis
Er zijn geen gerandomiseerde of prospectieve onderzoeken naar operatieve ingrepen bij pijnlijke, bloedende en/of riekende metastasen in de huid of subcutis. De praktijk leert echter dat een ruime lokale excisie of eventueel een plastische correctie effectief kan zijn, niet alleen voor het behandelen van pijn, maar ook meer algemeen voor de cosmetiek en het welbevinden van de patiënt.

Algemeen

Primaire tumor

• Er zijn aanwijzingen dat een operatieve ingreep, bijvoorbeeld resectie van de primaire tumor (of een lokaal recidief daarvan), afname van pijn kan bewerkstelligen bij colorectale carcinomen en het prostaatcarcinoom (niveau 3).
  [C: Kamat 2003, Verrees 1996, Yeung 1993]
• De werkgroep is van mening dat het aanleggen van een (uro- of colo-) stoma of gastro-intestinale bypass afname van pijn kan bewerkstelligen (niveau 4).
  [D: Werkgroep]

Metastasen

• Er zijn aanwijzingen dat een percutane radiofrequente ablatie leidt tot afname van pijn bij patiënten met botmetastasen (niveau 3).
  [C: Goetz 2004]

Botmetastasen in wervels

• Er zijn aanwijzingen dat een laminectomie of een wervelresectie met reconstructie leidt tot afname van rugpijn bij patiënten met wervelmetastasen (niveau 3).
  [B: Patchell 2005]
  [C: Atanasiu 1993, Bilsky 2000, Colak 2004, Fourney 2001, Fourney 2003b, Gerszten 2005, Golaskan 1998, Holman 2005, Jackson 2001b, Schoeggl 2002, Wang 2004]

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

• Er zijn aanwijzingen dat een chirurgische stabilisatie van een pathologische fractuur in femur of humerus een vrijwel directe afname van pijn en herstel van mobiliteit geeft (niveau 3).
  [C: Algan 1996, Ampil 2001, Assal 2000, Athwal 2005, Bickels 2005, Dijkstra 1994, Talbot 2005, Ward 2003]
• Er zijn aanwijzingen dat een chirurgische stabilisatie van een ‘impending lesion’ in femur of humerus het optreden van een pathologische fractuur voorkomt (niveau 3).
  [C: Dijkstra 1994]

Metastasen in huid of subcutis

• De werkgroep is van mening dat bij patiënten met pijnlijke metastasen in huid of subcutis een operatieve ingreep afname van pijn kan geven (niveau 4).
  [D: Werkgroep]

Primaire tumor

In het algemeen moet bij een chirurgische ingreep bij patiënten met kanker en pijn een afweging worden gemaakt van de voor- en nadelen van chirurgie in relatie tot de kansen op een zinvol effect (curatie of palliatie), de belasting en de gevolgen van de ingreep en de mogelijke alternatieven (radiotherapie, chemotherapie of een combinatie hiervan). Bij pijn ten gevolge van primaire tumoren die ingroeien in omliggend weefsel en/of organen, is meestal een combinatiebehandeling met chemotherapie en radiotherapie aangewezen om de kans op lokale controle zo groot mogelijk te maken. Enkele voorbeelden zijn het locally advanced mammacarcinoom en rectumcarcinoom. Tevens is een verschuiving gaande naar zo mogelijk ‘orgaansparende’ behandelingen, met als doel de morbiditeit van de diverse behandelingen zo veel mogelijk te beperken (bijvoorbeeld ‘locally advanced’ hoofd-halstumoren [Lefebvre 2006] en cervixtumoren [Eifel 2006]). Een andere benadering is bijvoorbeeld de geïsoleerde regionale perfusie met tumornecrosefactor-alfa (TNF-α) bij wekedelentumoren in extremiteiten, waarbij mogelijk een amputatie van een ledemaat kan worden voorkomen [Eggermont 1996, Grunhagen 2006]. Vanwege het multidisciplinaire karakter van de behandelingen is het wenselijk dat de keuze tot behandelen in een multidisciplinaire setting wordt gemaakt.

Botmetastasen in wervels

Omdat bij pijn ten gevolge van wervelmetastasen uit prospectief gerandomiseerde onderzoeken blijkt dat uitwendige radiotherapie een zinvolle afname van pijn kan bewerkstelligen [van der Linden 2005], is de werkgroep van mening dat over het algemeen een laminectomie of uitgebreidere chirurgie alleen meerwaarde heeft boven radiotherapie en te overwegen is bij [De Graeff 2006c]:

• patiënten met neurologische uitval (met name bij instabiliteit van de wervel en/of compressie van het myelum door een wervelfragment) en/of een ingezakte wervel, een goede prognose (minimaal drie tot zes maanden) en een goede performancestatus;
• patiënten met neurologische uitval die tijdens radiotherapie en voldoende hoge doses dexamethason een  verslechterend neurologisch beeld laten zien;
• patiënten met pijn die eerder zijn behandeld met in opzet curatieve of palliatieve radiotherapie die tot het maximum gegeven is vanwege bereikte radiatietolerantie van het myelum.

Uit de praktijk blijkt dat slechts een klein deel van de patiënten in aanmerking komt voor een uitgebreide operatieve ingreep. Een dergelijke ingreep moet alleen worden verricht door een (orthopedisch of neuro)chirurg met ervaring op dit gebied.

Botmetastasen in lange pijpbeenderen (femur, humerus)

Het is moeilijk bij pijnlijke ‘impending lesions’ in lange pijpbeenderen een reële inschatting te maken van het korte termijnrisico op het ontwikkelen van een pathologische fractuur. Hoewel een praktische overweging zou zijn om alle impending lesions te opereren, is dit in de praktijk niet haalbaar en niet wenselijk in een patiëntengroep met een over het algemeen beperkte levensverwachting. Een profylactische osteosynthese gaat immers gepaard met een zeker percentage postoperatieve morbiditeit en ook mortaliteit. In de literatuur is een groot aantal risicofactoren voor fracturering bekend, veelal gebaseerd op retrospectieve gegevens van patiënten met al gefractureerde botmetastasen [van der Linden 2004b]. Voor femurmetastasen blijkt vooralsnog uit prospectief onderzoek de mate van axiale corticale aantasting (>30 mm) de meest objectieve voorspellende risicofactor voor het ontstaan van een pathologische fractuur [van der Linden 2003, van der Linden 2004b]. De werkgroep is daarom van mening dat bij een laag risico kortdurende radiotherapie kan worden gegeven voor pijn. Bij een hoog risico moet profylactische osteosynthese worden overwogen. Indien de patiënt inoperabel is ten gevolge van comorbiditeit, is radiotherapie met een hogere dosis aangewezen om remineralisatie te induceren [Koswig 1999]. Ook een concomitante systemische behandeling met bisfosfonaten is te overwegen bij patiënten met botmetastasen ten gevolge van een mammacarcinoom, prostaatcarcinoom of de ziekte van Kahler.