Sedatie

Bij patiënten met kanker met sedatie door gebruik van opioïden:

• Indien sedatie optreedt bij de start of na dosisverhoging van opioïden, wacht dan een paar dagen af om te zien of de sufheid spontaan verdwijnt (1D).
• Staak, indien mogelijk, sederende comedicatie (1D).
• Bij patiënten met persisterende sufheid: overweeg opioïdrotatie, dosisverlaging of symptomatische behandeling met methylfenidaat of modafenil (1D).

Inleiding

Sufheid treedt bij 20-60% van de patiënten op, vooral in het begin van de behandeling en na dosisverhoging en verdwijnt als regel weer na een aantal dagen. Het sederend effect van opioïden wordt versterkt door gelijktijdig gebruik van alcohol, benzodiazepinen en andere centraal dempende geneesmiddelen. Door comorbiditeit (dementie, metabole encefalopathie, hersenmetastasen) kan sufheid langer aanhouden. Transdermaal toegediend fentanyl geeft minder sufheid dan oraal toegediende morfine [Clark 2004].

Deze module is niet herzien in de NVA-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ van 2015. Het literatuuronderzoek, de conclusies en de overwegingen worden gescheiden beschreven.
In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbevelingen:

• Bij patiënten behandeld met opioïden voor pijn bij kanker, is sufheid een symptoom dat meestal binnen een paar dagen spontaan verdwijnt. Bij patiënten met persisterende sufheid is opioïdrotatie aan te bevelen.
• Bij patiënten met persisterende sufheid ten gevolge van opioïden kan methylfenidaat of modafinil worden voorgeschreven.

Literatuur

2008
De prevalentie van sedatie (sufheid) ten gevolge van opioïden ligt tussen 14 en 29% [Kalso 2004, Moore 2005]. Sufheid komt regelmatig voor bij het starten van opioïden of bij forse verhoging van de dosis. Na enkele dagen is deze sufheid meestal weer verdwenen. Onderliggende oorzaken zoals dementie en hersenmetastasen kunnen de sufheid versterken. Andere sederende medicatie, zoals antihistaminica, antidepressiva en benzodiazepinen, versterkt het sedatieve effect van opioïden.

Als symptomatische behandeling wordt in één onderzoek dextroamfetamine als positief beoordeeld [Forrest 1977]. In vijf onderzoeken uit de groep van Bruera wordt de toepassing van methylfenidaat significant positief beoordeeld [Bruera 1992a, Cherney 2001]. Wel wordt benadrukt dat er rekening moet worden gehouden met de centrale bijwerkingen van methylfenidaat (hallucinaties, psychose enzovoort). In één cross- overonderzoek werden deze bevindingen bevestigd [Wilwerding 1995]. Modafinil wordt als veelbelovend omschreven, maar hierover is tot dusver alleen een beschrijvend onderzoek verschenen [Reissig 2005, Webster 2003].

In vijf beschrijvende onderzoeken gaf opioïdrotatie van morfine naar methadon een vermindering van de ernst en de prevalentie van sufheid [Cherney 2001]. In twee gerandomiseerde onderzoeken van 131 respectievelijk 180 patiënten met kanker werd morfineSR vergeleken met transdermaal fentanyl [Clark 2004]. Er was geen verschil in effectiviteit. In de met fentanyl behandelde groep kwam minder sufheid voor.

In één onderzoek werd bij overstappen op de subcutane route minder sufheid gevonden [Drexel 1989]. Echter, verandering van orale naar de epidurale route gaf geen significant verschil in sufheid en reactietijd [Sjogren 1989].

2019
In de systematische review van Stone [2011] werd de volgende conclusie vermeld:

• bij sedatie: zwakke evidentie voor het effect van methylfenidaat, geen evidentie voor het effect van andere middelen (donezepil, dexamphetamine, caffeine).

In de systematische review van Dale [2011] werd bij meerdere (niet-gerandomiseerde) studies zwakke evidentie gevonden voor een gunstig effect van opioïdrotatie op het optreden van sedatie.

Kwaliteit van bewijs

De uitkomstmaat sufheid bij behandeling met methylfenidaat is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien het hoge risico op bias, verschillende soorten studieopzet (heterogeniteit) en laag aantal events (imprecisie) [Stone 2011].
De uitkomstmaat sufheid bij opioidrotatie is met 1 niveau gedaald tot zeer laag gezien de imprecisie van het laag aantal events. De geïncludeerde studies waren observationele studies [Dale 2011].

2008

• Er zijn aanwijzingen dat behandeling met methylfenidaat leidt tot vermindering van sufheid ten gevolge van opioïden (niveau 3).
  [Bruera 1992a, Cherney 2001, Wilwerding 1995]
• Er zijn aanwijzingen dat behandeling met modafinil leidt tot vermindering van sufheid door opioïden (niveau 3).
  [Reissig 2005, Webster 2003]
• Het is aangetoond dat transdermaal toegediend fentanyl minder sufheid geeft dan oraal toegediende morfine (niveau 1).
  [Clark 2004]
• Er zijn aanwijzingen dat opioïdrotatie van morfine naar methadon minder sufheid geeft (niveau 3).
  [Cherney 2001]
• Er zijn aanwijzingen dat verandering van toedieningsweg van morfine van oraal naar subcutaan minder sufheid geeft (niveau 3).
  [Drexel 1989]

2019

• Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat behandeling met methylfenidaat leidt tot vermindering van sufheid ten gevolge van opioïden (zeer laag GRADE).
  [Stone 2011]
• Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat opioïdrotatie leidt tot afname van sufheid ten gevolge van opioïden (zeer laag GRADE).
  [Dale 2011]

2008

Geen overwegingen beschreven.

2019

Indien er sprake is van persisterende sufheid die als onaangenaam ervaren wordt, wordt, indien mogelijk, sederende medicatie (m.n. benzodiazepinen) gestaakt en kan dosisverlaging van het opioïd (indien mogelijk),