Lokale toediening van opioïden

Uitgangsvraag

Wat is het effect van morfinegel op pijn bij patiënten met kanker?

Methode: evidence-based

Aanbeveling

• Pas lokale behandeling met morfinegel als aanvullende behandeling toe bij pijnlijke huidulcera als systemisch toegediende analgetica onvoldoende effect hebben (2D).

Inleiding

Opioïden (morfine, heroïne, oxycodon, methadon en pethidine) kunnen lokaal (als gel) op de huid (bij decubitus of oncologische ulcera, zie Richtlijn Oncologische ulcera) of in de mond (als gel of mondspoeling bij orale mucositis) worden toegediend.
In de praktijk wordt in Nederland alleen gebruik gemaakt van morfinegel. Omdat mondspoeling met opioïden niet leverbaar is in Nederland worden studies daarmee buiten beschouwing gelaten.

Literatuur

In 2009 werd een systematische review gepubliceerd over het effect van lokale toediening van opioïden op pijnklachten in huid (bij maligne en niet-maligne huidulcera of slijmvliezen (bij stomatitis) [LeBon 2009]. Er werden 19 studies gevonden (6 gerandomiseerde studies en 13 case reports). De studies werden verricht bij kleine aantallen (5-26) patiënten.

Vier gerandomiseerde studies onderzochten het effect van lokale toediening van opioïden bij pijn door huidulcera [Flock 2003, Vernassiere 2005, Zeppetella 2003 en 2005].
Zeppetella verrichte twee gerandomiseerde crossover studies bij resp. 5 en 16 patiënten met kanker en ulcera van de huid waarbij morfinegel werd vergeleken met placebo [Zeppetella 2003 en 2005]. Beide studies vonden een significant verschil in het voordeel van morfinegel.
Flock vergeleek heroïnegel (in het Engels: diamorphine gel) met placebo in een gerandomiseerd crossover design bij 7 hospicepatiënten met drukulcera en vond een significant verschil in pijn ten voordele van de heroïnegel [Flock 2003].
De vierde studie vergeleek het effect van morfinegel met placebo bij 18 patiënten met pijnlijke huidulcera [Vernassiere 2005]. Er was geen verschil in pijn tussen beide groepen.
Na 2009 werd een gerandomiseerde studie gepubliceerd over het effect van lokaal toegediende opioïden [Bastami 2012].Daarin werd in een gerandomiseerd, crossover design het effect vergeleken van morfinegel met placebo bij 21 patiënten met pijnlijke huidulcera van de benen [Bastami 2012]. Er werd geen consistent verschil gevonden tussen morfinegel en placebo.

De studies over het effect van morfine mondspoeling worden hier verder niet besproken.

• Vijf studies bij kleine aantallen patiënten naar het effect van morfine- of heroïnegel op pijnlijke huidulcera laten tegenstrijdige resultaten zien. Drie studies suggereren een verschil ten voordele van morfine- of heroïnegel ten opzichte van placebo, twee studies laten geen verschil zien.
  [Bastami 2012, Flock 2003, Vernassiere 20015, Zeppetella 2003 en 2005]

De studies over de effecten van morfine- of heroïnegel zijn van (zeer) matige kwaliteit en laten tegenstrijdige effecten zien. De werkgroep is van mening dat bij pijnklachten door huidulcera systemische behandeling met analgetica de eerste keuze is. Bij onvoldoende effect kan lokale behandeling met morfinegel als aanvullende behandeling worden toegepast.