Cognitieve veranderingen, hallucinaties en/of delier

Bij patiënten met kanker met cognitieve veranderingen, hallucinaties en/of delier door gebruik van opioïden:

• Onderken en behandel (indien mogelijk) andere precipiterende factoren (1D).
• Overweeg verlaging van de dosering, opioïdrotatie, verhogen van de dosisfrequentie of verandering van de toedieningsweg (1D).
• Indien de bovenstaande strategieën niet mogelijk of niet effectief zijn: start niet-medicamenteuze behandeling, al dan niet in combinatie met haloperidol (1D).

Inleiding

Cognitieve functiestoornissen, hallucinaties, onrust en/of verwardheid treden vooral op bij oudere patiënten en zijn vaak een uiting van een (beginnend) delier (zie ook Richtlijn Delier). De kans op een delier is groter bij hogere doseringen opioïden. Er is geen bewezen verschil in het optreden van cognitieve stoornissen tussen de verschillende opioïden. Dit geldt niet voor patiënten met een afgenomen nierfunctie omdat in dit geval actieve metabolieten van de opioïden kunnen stapelen (vooral bij morfine, minder bij oxycodon, hydromorfon) en bijdragen aan het ontstaan van een delier. Fentanyl en methadon hebben geen actieve metabolieten. Verder zijn van invloed de toedieningsroute en lipofiliteit van het opioïd (hoe sneller receptor bezetting, hoe groter de kans op delier). Bij het optreden van een delier spelen naast opioïden vaak ook andere precipiterende factoren (bijv. gebruik van medicatie met anticholinerge (bij)werking, infecties, koorts, metabole stoornissen, obstipatie, urineretentie of hersenmetastasen) een rol.

Deze module is niet herzien in de NVA-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ van 2015. Het literatuuronderzoek en de overwegingen worden gescheiden beschreven.
In 2008 kwam de werkgroep tot de volgende aanbevelingen:

• Bij patiënten met een delier door gebruik van opioïden moeten andere precipiterende factoren onderkend en zo mogelijk behandeld worden.
• Bij een delier ten gevolge van opioïden moet een verlaging van de dosering of opioïdrotatie worden overwogen.
• Bij de symptomatische behandeling van een delier ten gevolge van opioïden is een niet- medicamenteuze benadering aangewezen, al dan niet in combinatie met haloperidol.

Literatuur

2008
Opioïden kunnen vooral bij de oudere en/of terminale patiënt een delier geven. Nierfunctiestoornissen kunnen hierbij een rol spelen. Een veelvoorkomende valkuil is dat de ontstane onrust als pijn wordt beoordeeld en dat de dosis van het opioïd verder wordt opgehoogd.
In deze situaties dient een blaasretentie en/of obstipatie ook altijd te worden uitgesloten. De prevalentie van delier en hallucinaties bij opioïdgebruik is onbekend. Milde cognitieve veranderingen en hallucinaties komen regelmatig voor wanneer er wordt gestart met opioïden of als de dosis wordt verhoogd. Comorbiditeit, zoals dehydratie, nierinsufficiëntie, encefalopathie, infectie, en het gebruik van psychoactieve medicatie dragen bij aan het ontstaan van een delier [Lawlor 2000].

Een delier is in principe omkeerbaar. Primair dient daarom de onderliggende oorzaak te worden behandeld [Verhagen 2006a].

Er zijn geen specifieke onderzoeken verricht naar de behandeling van delier ten gevolge van opioïden. Bij de symptomatische behandeling van een acuut delier wordt een niet-medicamenteuze benadering toegepast, al dan niet in combinatie met medicamenteuze behandeling [Richtlijn Delirium 2004]. Bij de niet-medicamenteuze behandeling wordt aandacht besteed aan communicatie- en verzorgingsaspecten, zoals het bieden van herkenningspunten, het creëren van een rustige en vertrouwde omgeving, optimale verlichting, gebruik van bril en gehoorapparaat, begrip tonen voor angst, niet meegaan in waanideeën, voldoende inname van vocht, adequate voeding en bescherming van de patiënt [Verhagen 2006a].

Met betrekking tot de medicamenteuze behandeling is haloperidol het middel van eerste keuze [Richtlijn Delirium 2004]. Risperidon en olanzapine kunnen als alternatief worden toegepast. De toepassing van deze medicamenten bij patiënten met pijn bij kanker is anekdotisch [Centeno 2004, De Stoutz 1995b, Vella-Brincat 2004]. Benzodiazepinen worden ook bij ernstige agitatie ondanks behandeling met haloperidol aanbevolen fentanyl het delier doet verdwijnen [Morita 2005] Na zeven dagen hadden 18 van de 21 patiënten een succesvolle behandeling ondergaan. Rotatie van subcutane morfine naar subcutane oxycodon gaf vermindering van het delier bij 8 van de 13 patiënten [Maddocks 1996].

2019
In de systematische review van Stone [2011] werd de volgende conclusie vermeld:

• bij cognitieve veranderingen: zwakke evidentie voor het effect van methylfenidaat.

In de systematische review van Sivanesan [2016] betreffende opioïd-geïnduceerde hallucinaties konden alleen case reports geïncludeerd worden. De auteurs concluderen dat opioïd-geïnduceerde hallucinaties zeldzaam zijn en kunnen, als gevolg van gebrek aan studies, alleen algemene adviezen voor de behandeling geven zoals deze bij hallucinaties door andere oorzaken gelden.

In de systematische review van Dale [2011] werden bij meerdere (niet-gerandomiseerde) studies zwakke evidentie gevonden voor een gunstig effect van opioïdrotatie op het optreden van cognitieve veranderingen.

Kwaliteit van bewijs

De uitkomstmaat symptomen van een delier bij behandeling met methylfenidaat is met 3 niveaus verlaagd tot zeer laag gezien het hoge risico op bias, verschillende soorten studieopzet (heterogeniteit) en laag aantal events (imprecisie) [Stone 2011].
De uitkomstmaat symptomen van een delier bij opioidrotatie is met 1 niveau gedaald tot zeer laag gezien de imprecisie van het laag aantal events. De geïncludeerde studies waren observationele studies [Dale 2011].

2008

• De werkgroep is van mening dat een niet-medicamenteuze benadering effectief is bij de behandeling van een delier ten gevolge van opioïden (niveau 4).
• De werkgroep is van mening dat haloperidol effectief is bij de behandeling van een delier ten gevolge van opioïden (niveau 4).
• Er zijn aanwijzingen dat opioïdrotatie bij een delier vermindering van de symptomen geeft (niveau 3).
  [Cherney 2001, Maddocks 1996, Morita 2005]

2019

• Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat opioïdrotatie leidt tot vermindering van de symptomen van een delier (zeer laag GRADE)
  [Dale 2011].
• Over de behandeling van hallucinaties ten gevolge van opioïden kan geen uitspraak worden gedaan.
  [Sivanesan 2016]

2008

Geen overwegingen beschreven.

2019

Behandeling bestaat uit het verminderen van de opioïd dosering met 25% of opioïdrotatie, indien mogelijk [McNicol 2008]. Eerste keus bij symptomatische behandeling is 2-3 dd 1 mg haloperidol p.o. (zie Richtlijn Delier). De werkgroep is van mening dat er geen plaats is voor behandeling met methylfenidaat bij een delier t.g.v. opioïden.