Historie

Achtergrond

Tot 2019 waren er twee richtlijnen pijn in omloop:
1. de richtlijn ‘Pijn in de palliatieve fase’;
2. de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie [NVA 2015]. 

De eerste versie van de consensus-based richtlijn 'Pijn in de palliatieve fase' werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. In 2005, 2008 en 2010 werd de richtlijn herschreven en opgenomen in de richtlijnenboeken van de Vereniging van Integrale Kankercentra (nu: Integraal Kankercentrum Nederland, IKNL) van 2006 resp. 2010. Sinds 2010 staat de richtlijn tevens op Pallialine, de digitale richtlijnendatabase van IKNL.

In 2016 is een kleine aanpassing doorgevoerd in de richtlijn 'Pijn' in verband met de publicatie van de NVA-richtlijn 2015 naar aanleiding van een verandering van de conversiefactoren voor opioïden: daarbij is de conversietabel aangepast.

De eerste versie van de evidence-based NVA-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' verscheen in 2008. In 2015 verscheen de tweede versie, waarin een aantal van de modules werd herzien. Hierbij werd uitgegaan van de gegevens van een patiëntenenquête (zie Inleiding, bijlage 'samenvatting resultaten patiëntenenquête) en een invitational conference (zie Inleiding, bijlage 'verslag invitational conference').

In 2015 heeft het platform PAZORI (Palliatieve Zorg Richtlijnen) besloten prioriteit te geven aan de revisie van de richtlijn 'Pijn in de palliatieve fase'. PAZORI bestaat uit gemandateerde leden van diverse beroeps-, wetenschappelijke en patiëntenverenigingen. Het platform adviseert IKNL bij richtlijnontwikkeling, -implementatie en -evaluatie. PAZORI signaleert knelpunten, prioriteert richtlijnonderwerpen, stimuleert verbetering van richtlijnmethodiek en de integratie van palliatieve zorg in tumorspecifieke richtlijnen. 

De volgende argumenten zijn aangegeven als aanleiding voor de herziening van de richtlijn:

Het onderdeel doorbraakpijn was niet meer up-to-date.
Er was een professionaliseringsslag en een breder draagvlak nodig voor de richtlijn 'Pijn'. De vorige versie was een consensus-based richtlijn, opgesteld zonder mandaten van wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen en zonder officiële landelijke commentaar- en autorisatiefase. Het werd noodzakelijk geacht om te komen tot een evidence-based richtlijn, ontwikkeld met mandaten van de relevante wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen, die voldoet aan de hedendaagse kwaliteitscriteria.
Het streven is altijd geweest om te komen tot één gezamenlijke richtlijn (in dit geval de richtlijn van de NVA en die van Pallialline). Ook hiervoor was een revisie de oplossing.
Een aantal (relevante) modules van de NVA-richtlijn ‘Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Pijn bij Patiënten met Kanker’ was niet meer geüpdated na 2008. Ook hiervoor was een revisie op zijn plaats.
In de huidige richtlijn zijn de inhoud van de NVA-richtlijn van 2015 en die van de richtlijn 'Pijn' van Pallialine samengevoegd. Daarbij zijn de onderdelen van de NVA-richtlijn, die in 2015 niet zijn herzien (en waarbij de teksten van de NVA-versie van 2008 onveranderd zijn gehandhaafd) grotendeels evidence-based (op basis van aanvullend literatuuronderzoek) aangepast. De onderdelen van de NVA-richtlijn die in 2015 zijn herzien, zijn onveranderd overgenomen. Het resultaat is een integrale en actuele richtlijn over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker (in de curatieve én de palliatieve fase). De NVA is de eigenaar van de richtlijn en is verantwoordelijk voor de inhoud en het bijhouden van de actualiteit van de richtlijn. IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is verantwoordelijk voor de procesbegeleiding en de financiering.

De aanbevelingen van de richtlijn komen in veel opzichten overeen met de NHG-standaard Pijn van 2015. Deze laatste heeft echter een bredere doelgroep, namelijk alle patiënten met pijn, ongeacht de onderliggende aandoening.
Naast de huidige richtlijn is ook een richtlijn opgesteld over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen. Het grootste deel van de aanbevelingen voor patienten met kanker is ook van toepassing op patiënten met gevorderde stadia van COPD of hartfalen.

Bij de evidence-based herziene modules (2015 en 2019) zijn de aanbevelingen voorzien van een gradering met cijfers en letters om de verhouding tussen de kwaliteit van de evidence en de sterkte van de aanbeveling weer te geven (zie tabel Gradering van aanbevelingen). Deze werkwijze is gebaseerd op de methodiek zoals voorgesteld door de GRADE working group (zie http://www.gradeworkinggroup.org). 

De modules uit 2008 zijn ontwikkeld met de EBRO methodiek (zie tabel 1). Derhalve zijn de bijbehorende aanbevelingen niet voorzien van een gradering. Consensus-based modules zijn evenmin voorzien van een gradering.

Naast de huidige richtlijn is ook een beslisboom over diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker ontwikkeld. Beslisbomen hebben als doel het ondersteunen van zorgverlener en patiënt bij het nemen van behandelbeslissingen. Een zorgverlener kan op basis van patiëntkenmerken stap voor stap komen tot een behandeladvies conform de richtlijn. Bij elke stap worden in de beslisboom relevante afwegingen aangegeven en kan onderbouwd worden afgeweken van de richtlijn. Deze behandeladviezen zijn ter ondersteuning van de klinische besluitvorming en kunnen ook worden ingezet in de gedeelde besluitvorming met de patiënt, waarin de context en voorkeuren van de patiënt worden meegewogen.

In 2017 is voor de huidige revisie een nieuwe werkgroep samengesteld, waarvoor mandaat is verkregen bij de relevante wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen (zie Inleiding, bijlage 'algemene gegevens' en 'samenstelling werkgroep').

De werkgroep heeft tevens een evidence-based richtlijn opgesteld over de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met gevorderde stadia van COPD en hartfalen. Deze richtlijn is eveneens opgenomen in de FMS database en is in te zien op Pallialine.

Doel van de richtlijn

Een richtlijn geeft aanbevelingen ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk. Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en consensus. De richtlijn 'Pijn’ geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met pijn bij kanker (zowel in de curatieve als de palliatieve fase) en beoogt hiermee de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren.
Hoewel de evidentie alleen is verzameld voor de diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker zijn de aanbevelingen ook grotendeels van toepassing voor patiënten met andere levensbedreigende aandoeningen.

Doelgroep

Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met pijn zoals huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, medisch specialisten, apothekers, verpleegkundigen, verzorgenden, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, medisch maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers, GZ- en klinisch psychologen.
Indien in de richtlijn wordt gesproken over zorgverleners rondom de patiënt met pijn, worden, afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt, alle bovengenoemde professionals bedoeld.
De richtlijn is ook relevant voor zorgverleners van andere disciplines en vrijwilligers die werkzaam zijn in de palliatieve fase. De multidimensionele benadering van de patiënt in de palliatieve fase vergt immers een gezamenlijke, interdisciplinaire verantwoordelijkheid, zoals ook in het Kwaliteitskader palliatieve zorg Nederland is beschreven.

Werkwijze

In mei 2016 zijn uitgangsvragen opgesteld. Daarbij is een keuze gemaakt voor de volgende onderwerpen.

• Niet-medicamenteuze behandeling (warmte, massage, oefentherapie, ontspanningsoefeningen, cognitieve gedragstherapie en TENS).
• Medicamenteuze behandeling (paracetamol, NSAID’s, lokale toediening van opioïden).
• Invasieve behandelingen (chordotomie, plexus coeliacusblokkade, spinale toediening van opioïden).

Vervolgens is systematisch literatuuronderzoek volgens de evidence-based methodiek verricht. Daarbij is voor de onderwerpen die in de NVA-richtlijn van 2015 niet zijn herzien en waarvoor teksten uit 2008 zijn weergegeven (niet-medicamenteuze behandeling, paracetamol, NSAID’s en invasieve behandelingen) aanvullend (2007-2016) systematisch literatuuronderzoek verricht. Voor lokale toediening van opioïden bij patiënten met kanker is systematisch literatuuronderzoek vanaf 2000 tot 2016 verricht door een literatuuronderzoeker van IKNL. A. de Graeff en R. Vernooij hebben de relevante artikelen geselecteerd. Daarna werd door R. Vernooij een conceptliteratuurbespreking met bijbehorende conclusies en evidence tabellen voor deze uitgangsvragen aangeleverd aan de leden van de werkgroep.

T.a.v. de vragen over plexus hypogasticusblokkade, lower end block en neurolyse perifere zenuw is over de periode 1974-2016 literatuuronderzoek verricht door een literatuuronderzoeker van de NVA.

In 2019 is besloten om alsnog aanvullend literatuuronderzoek te doen t.a.v. zwakwerkende opioïden en bijwerkingen van opioïden.

Voor ieder onderwerp werd uit de richtlijnwerkgroep een subwerkgroep geformeerd. 

M.b.t. die uitgangsvragen, waarvoor opnieuw systematisch literatuuronderzoek is verricht, pasten de subwerkgroepleden, na interne discussie met de literatuuronderzoeker, zo nodig de conceptliteratuurbespreking en conclusies aan en stelden overwegingen en aanbevelingen op.

De overige onderwerpen uit de richtlijn zijn consensus-based herschreven. De subwerkgroepleden raadpleegden hiervoor de door hen zelf verzamelde relevante literatuur. Op basis hiervan hebben zij teksten geschreven m.b.t. literatuuronderzoek, conclusies, overwegingen en aanbevelingen.

De werkgroep is op 4 juli 2017 voor de eerste maal bijeengekomen en heeft gedurende 8 maanden gewerkt aan de tekst van de conceptrichtlijn. Alle teksten zijn tijdens plenaire vergaderingen besproken en na verwerking van de commentaren door de werkgroep geaccordeerd. De conceptrichtlijn is in maart 2018 ter becommentariëring aangeboden aan alle voor de diagnostiek en behandeling van pijn relevante wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen. Dit commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Alle commentaren van de verenigingen werden vervolgens beoordeeld en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. Aan de commentatoren is teruggekoppeld wat met de reacties is gedaan.

Op 5 december 2018 is de conceptrichtlijn gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties (zie Inleiding, bijlage 'algemene gegevens'). Omdat er hierna nog inhoudelijk commentaar kwam, is besloten om de conceptrichtlijn alsnog aan te passen. 
Op 4 juli 2019 is de aangepaste conceptrichtlijn ter autorisatie/accordering opnieuw gestuurd naar de betrokken verenigingen/instanties. De richtlijn is goedgekeurd op 6 december 2019.