Algemene aanbevelingen

Uitgangsvraag

Wat is de invloed van:

• comorbiditeit en andere risicofactoren,
• de toedieningsweg,
• de wijze waarop de onderhoudsmedicatie wordt gegeven en aangepast, en
• het gebruik van zo nodig medicatie

op het effect van de medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met kanker?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Weeg comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig af alvorens u medicatie voorschrijft.
• Met betrekking tot de toedieningsweg:
  • Schrijf primair middelen voor die oraal of transdermaal toegediend kunnen worden.
    • Kies bij orale toediening van opioïden als onderhoudsbehandeling voor een preparaat met vertraagde afgifte.
  • Kies voor de subcutane toedieningsweg als de orale of transdermale toedieningsweg niet mogelijk of niet gewenst is of als de pijn met orale of transdermale toediening niet voldoende (snel) onder controle komt.
  • Kies voor de intraveneuze toedieningsweg als de subcutane route gecontra-indiceerd is (perifeer oedeem, stollingsproblematiek, slechte perifere circulatie) of een snel effect wordt nagestreefd.
  • Kies voor neuraxiale (intrathecale of epidurale) toediening indien orale, transdermale of parenterale behandeling met opioïden leidt tot een onvoldoende pijnstillend effect en/of gepaard gaat met ernstige bijwerkingen.
• Schrijf onderhoudsmedicatie voor volgens een vast schema, waarbij het dosisinterval afhangt van de werkingsduur van het middel. Instrueer de patiënt om deze medicatie in te nemen, onafhankelijk van de pijn van dat moment.
• Hanteer een stapsgewijze benadering, waarbij er bij onvoldoende effect bij optimale dosering wordt overgegaan naar de volgende stap.
  Hanteer bij nociceptieve pijn het volgende schema:
  • stap 1: Paracetamol +/- NSAID.
  • stap 2 (afwijkend van de WHO-ladder!): sterkwerkend opioïd +/- NSAID +/- paracetamol.
• Hoog bij onvoldoende effect van opioïden de dosering op met 50% (verminder niet het dosisinterval).
• Pas opioïdrotatie toe als er sprake is van onvoldoende effect (ondanks adequate ophoging) en/of onacceptabele bijwerkingen van een opioïd.
• Schrijf naast de onderhoudsbehandeling altijd snelwerkende opioïden tegen doorbraakpijn voor. Instrueer de patiënt om deze zo nodig in te nemen. Overweeg bij subcutane of intraveneuze toediening van opioïden het gebruik van een PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp om de patiënt zelf de mogelijkheid te geven om bolussen toe te dienen.

Inleiding

Bij medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met kanker geldt een aantal algemene aanbevelingen m.b.t.:

• de rol van comorbiditeit en andere risicofactoren voor bijwerkingen bij de keuze voor medicamenteuze behandeling en de daarbij gebruikte middelen;
• de toedieningsweg;
• de wijze waarop de onderhoudsmedicatie wordt gegeven en wordt aangepast m.b.t. de dosis en de keuze van de middelen;
• het gebruik van zo nodig medicatie.

Literatuur

Er is geen gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd waarbij bij medicamenteuze behandeling van pijn bij patiënten met kanker het effect is onderzocht van de rol van comorbiditeit en andere risicofactoren, de toedieningsweg, de wijze waarop de onderhoudsmedicatie wordt gegeven en aangepast en het gebruik van zo nodig medicatie.

• Over het effect van de rol van comorbiditeit en andere risicofactoren, de toedieningsweg, de wijze waarop de onderhoudsmedicatie wordt gegeven en aangepast en het gebruik van zo nodig medicatie op het effect van de behandeling van pijn bij patiënten met kanker kan geen uitspraak worden gedaan op basis van gerandomiseerd onderzoek.

Invloed van comorbiditeit en andere risicofactoren voor bijwerkingen

Hoewel kwetsbare patiënten meer risico lopen op bijwerkingen van geneesmiddelen kan medicatie veilig en effectief worden gegeven wanneer comorbiditeit en andere risicofactoren zorgvuldig worden afgewogen. In theorie zijn er bij ouderen en kwetsbare patiënten verschillen in effectiviteit, gevoeligheid en toxiciteit waardoor de farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen van geneesmiddelen verschillen [Delgado-Guay 2008, Fine 2001, Fine 2004, Pergolizzi 2008].

Toedieningsweg

Bij de keuze van de toedieningsweg spelen een rol: de voorkeur van de patiënt, gebruiksvriendelijkheid, haalbaarheid, tolerantie en de gewenste snelheid van het effect.

In het algemeen heeft de orale of transdermale toedieningsweg de voorkeur vanwege de eenvoud en de autonomie van de patiënt [Portenoy 2014]. Intramusculaire toediening wordt niet aanbevolen aangezien deze injecties pijnlijk zijn en intramusculaire toediening geen farmacologische voordelen heeft. Rectale toediening wordt alleen aanbevolen als de gewenste middelen niet oraal, transdermaal, subcutaan of intraveneus toegediend kunnen worden en de duur van de behandeling kort is [Portenoy 2014].

De subcutane route is een gemakkelijke en effectieve toedieningsweg voor de toediening van diverse opioïden (morfine, oxycodon, hydromorfon, evt. fentanyl). De EAPC beveelt subcutane toediening als 1e keus alternatieve route indien opioïden niet toegediend kunnen worden via de orale of transdermale route of als met orale of transdermale toediening de pijn niet voldoende (snel) onder controle komt [Caraceni 2012]. Intraveneuze toediening wordt aanbevolen door de EAPC indien de subcutane route gecontra-indiceerd is (perifeer oedeem, stollingsproblematiek, slechte perifere circulatie) of als een snel effect gewenst is [Caraceni 2012].

Neuraxiale (epidurale of intrathecale) toediening van opioïden kan worden toegepast indien patiënten inadequate pijnstilling ondervinden en/of bijwerkingen ervaren ondanks optimale behandeling via orale/transdermale toediening [Caraceni 2012].

Onderhoudsmedicatie

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)-pijnladder is in 1986 ontstaan om wereldwijd een handvat te bieden voor de aanpak van pijn bij patiënten met kanker [Azevedo 2006, Carlson 2016]. Deze pijnladder propageert een stapsgewijze behandeling van pijn bij patiënten met kanker. Als eerste stap wordt hierbij het gebruik van paracetamol of acetylsalicylzuur aanbevolen, al dan niet in combinatie met een niet-steroïdaal anti-inflammatoir middel (NSAID). Als tweede stap wordt een zwakwerkend opioïd (bijvoorbeeld codeïne) toegevoegd (al dan niet met behoud van paracetamol en/of NSAID) en als derde stap wordt gestart met een sterkwerkend opioïd (al dan niet met behoud van paracetamol en/of NSAID).

Het effect van de WHO-ladder is nooit in een gerandomiseerde studie onderzocht. In de review van Azevedo [2006] werden 17 niet-gerandomiseerde studies opgenomen, waarbij in de verschillende studies bij gebruik van de WHO-ladder adequate pijnstilling werd bereikt bij 45-100% van patiënten. In de review van Carlson [2016], waarin 25 studies waren opgenomen, varieerde dit percentage van 20-100%. Beide reviews stellen dat de WHO ladder niet altijd adequaat wordt toegepast.

De werkgroep is van mening dat een stapsgewijze aanpak van pijn bij patiënten met kanker is aangewezen. Daarbij wordt bij onvoldoende effect bij optimale dosering overgegaan naar de volgende stap. Er wordt op een aantal punten afgeweken van de WHO-ladder.

De eerste keuze is paracetamol, al dan niet gecombineerd met een NSAID (zie Paracetamol en NSAID’s). Het gebruik van acetylsalicylzuur wordt niet aanbevolen omdat dit middel geen meerwaarde heeft ten opzichte van paracetamol terwijl de kans op bijwerkingen (maagschade; invloed op de trombocytenfunctie) groter is.

Stap 2 van de WHO-ladder wordt overgeslagen (zie Zwakwerkende opioïden).

Bij stap 3 van de WHO-ladder, een sterkwerkend opioïd (een oraal prepraat met vertraagde afgifte of transdermaal fentanyl, zie Sterkwerkende opioïden bij nociceptieve pijn = stap 2 van het aangepaste schema) wordt gestart met een lage dosis van het gekozen middel, gevolgd door zorgvuldig overwogen opwaartse titratie (start low, go slow), meestal in stappen van 50% [Portenoy 2014, zie ook Lokale toediening van opioïden]. Daarbij hoort herhaaldelijk evalueren voor het aanpassen van de onderhoudsdosering, gelet op de mate van pijnstilling en de bijwerkingen. Belangrijk hierbij is, dat de diverse risico’s bij iedere patiënt opnieuw worden ingeschat. Bij onvoldoende effect en/of ernstige bijwerkingen kan opioïdrotatie worden overwogen [Caraceni 2012, zie ook Doorbraakpijn].

Voor alle stappen geldt dat de medicatie op een vast tijdstip wordt toegediend, ongeacht de pijn van het moment. Het dosisinterval hangt af van de halfwaardetijd van het middel.

Gebruik van zo nodig medicatie

Naast de onderhoudsmedicatie dient altijd medicatie te worden voorgeschreven voor doorbraakpijn [Portenoy 2014, zie ook Toediening van opioïden, dosering en dosistitratie]. De EAPC beveelt aan om bij subcutane of intraveneuze toediening een PCA (Patient Controlled Analgesia)-pomp te gebruiken om de patiënt zelf de mogelijkheid te geven om bij doorbraakpijn bolussen toe te dienen [Caraceni 2012].