Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie

Uitgangsvraag

Hoe is de behandeling van opioïdgeïnduceerde hyperalgesie bij patiënten met kanker?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Indien zich bij een hoge dosis of een snelle dosisverhoging van een opioïd hyperalgesie, allodynie en myoclonieën voordoen en de pijn zich buiten de oorspronkelijke pijnregio uitbreidt, overweeg dan de mogelijkheid van een opioïd geïnduceerde hyperalgesie. Sluit daarbij een toename van pijn door het ziekteproces of nieuw ontstane neuropatische pijn uit.
• Verlaag bij opioïdgeïnduceerde hyperalgesie de opioïd dosis met 40-50% en start daarnaast met methadon.
• Overweeg bij onvoldoende effect hiervan opioïdrotatie naar buprenorfine.
• Overweeg tijdens een opname behandeling met ketamine intraveneus.

Inleiding

Opioïdgeïnduceerde hyperalgesie (OIH) is een paradoxale pijngevoeligheid waarbij na verhoging van het opioïd de pijn sterk toeneemt met kenmerken van hyperalgesie, allodynie en/of myoclonieën [Lee 2011]. Normaal wordt verergering van pijn geïnterpreteerd als progressie van de ziekte en zal de dosis van het opioïd worden verhoogd. Bij OIH neemt echter de pijn verder toe, breidt zich uit over het gehele lichaam en zijn er geen aanwijzingen voor progressie van de ziekte. Neuropatische pijn heeft dezelfde kenmerken als OIH, maar in tegenstelling tot OIH houdt neuropatische pijn zich aan de neuroanatomische banen en treedt langzamer op. Bij het optreden van OIH wordt een belangrijke rol toegekend aan upregulatie van de NMDA-receptor.

Literatuur

Beschrijving van studies

Er is geen gerandomiseerde vergelijkende studie gevonden die de behandeling evalueerde van patiënten met opioïdgeïnduceerde hyperalgesie bij patiënten met kanker.

• Er kan op basis van het literatuuronderzoek geen uitspraak worden gedaan over de behandeling van opioïdgeïnduceerde hyperalgesie bij patiënten met kanker.

Het bestaan van OIH staat nog steeds ter discussie [Eisenberg 2015, Fishbain 2009]. De behandeling van OIH bij patiënten met kanker in de palliatieve fase is gebaseerd op casuïstiek [Sjogren 1994, Vorobeychik 2008, Wilson 2003], ervaringen bij patiënten met opioïdverslaving, patiënten met benigne c.q. postoperatieve pijn en experimenteel onderzoek.
De behandeling van OIH is gebaseerd op een rationele aanpak (en niet op basis van klinisch onderzoek):

• Verlaging van de dosering van het opioïd.
• Gebruik van opioïden met een lagere kans op OIH en/of gebruik van NMDA-antagonisten (methadon, buprenorfine, ketamine); [Besse 2014, Lee 2011, Silverman 2009].
  • Methadon is een pure μ-agonist en een racemisch mengsel waarvan de d-isomeer een NMDA antagonist is. Uit case-reports komt de aanbeveling om het opioïd tot 40-50% te verlagen en te starten met een lage dosis methadon [Vorobeychik 2008, Salpeter 2013].
  • Buprenorfine is een partieel opioïd agonist/antagonist en bleek bij gezonde vrijwilligers hyperalgesie beter te kunnen behandelen dan fentanyl [Koppert 2005]. Gebleken is dat de kappa-receptor een rol speelt bij het ontstaan van hyperalgesie en buprenorfine is een kappa-antagonist.
  • Ketamine is een NMDA-antagonist en wordt gebruikt als adjuvans bij opioïden voor de behandeling van chronische refractaire neuropatische pijn. Er is geen literatuur over het effect van ketamine bij OIH.