Angst in de stervensfase kan leiden tot discomfort en is vaak verweven met andere symptomen zoals pijn, dyspneu en/of delier. Vooral het delier gepaard met onrust, bewustzijnswisselingen, nachtmerries en hallucinaties kan beangstigend zijn. Oorzaken van angst kunnen somatisch, psychisch, sociaal en/of existentieel zijn (zie Richtlijn Angst in de palliatieve fase).

Uitgangsvraag

Hoe wordt angst bij patiënten in de stervensfase benaderd? 
 
Methode: consensus-based

Aanbevelingen

• Vraag naar gevoelens van angst of observeer tekenen van angst bij een patiënt in de stervensfase. Betrek, indien mogelijk, in overleg met de patiënt de naasten hierbij. Let hierbij op somatische equivalenten van angst, zoals motorische onrust, verhoogde spierspanning, snelle ademhaling, trillen en transpireren. Dit kunnen symptomen van de somatische ziekte zijn, maar ook van angst.
• Behandel indien mogelijk de somatische oorzaken van angst, zoals pijn, dyspneu, slaapproblemen, elektrolytstoornissen, onttrekking van alcohol en/of drugs, mits de patiënt dit wil en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van levensverwachting van de patiënt, zie ook: richtlijn Angst: ‘behandeling van oorzaken en beïnvloedende somatische factoren'. 
• Wees alert dat afbouwen, staken of aanpassen van de dosering van medicatie een oorzaak van angst kan zijn.
• Denk aan de mogelijkheid van een delier als oorzaak van de angst. 
• Bied steunende contacten, bij voorkeur door vertrouwde, reeds bij de patiënt betrokken zorgverleners.
• Schakel, indien mogelijk, naasten in om de angst te verminderen.
• Bespreek met de patiënt de mogelijkheid van complementaire zorg, zoals muziek, aromazorg, massage, projectie van beeld en sfeerverlichting in de ruimte. 
• Creëer een rustige en veilige omgeving voor de patiënt en schenk aandacht aan de naasten. 
• Indien onvoldoende effect van of ter aanvulling op ondersteunende interventies: start met medicatie: lorazepam 3dd 0,5 mg sublinguaal of s.c., of een andere benzodiazepine in equivalente dosering, op te hogen op geleide van het effect. In de keuze kunnen de werkingsduur en toedieningsweg worden meegewogen.
   

De werkgroep is van mening dat angst in de stervensfase geëxploreerd en waar nodig behandeld dient te worden. Vaststellen of er sprake is van angst in de stervensfase begint met observeren en vragen stellen, aan de patiënt, indien nog mogelijk, en aan de naasten. Een angstige patiënt kan onrustig zijn, trillen, transpireren, klagen over benauwdheid, Dit kunnen symptomen zijn van de onderliggende ziekte, maar ook van angst. De patiënt kan aangeven zich zorgen te maken of te piekeren. Het is belangrijk om zowel somatische oorzaken van angst als psychische, sociale en existentiële oorzaken te exploreren [NICE 2015]. 
De mate waarin angst voorkomt in de stervensfase is niet eenvoudig te beantwoorden, zeker niet op basis van cijfers. Ten eerste is angst in de stervenfase vaak verweven met andere symptomen, dus niet meetbaar als ‘los’ symptoom. Ten tweede zal angst in de stervensfase samenhangen met de aanloop naar het sterven, dus hoe iemand zich al dan niet heeft kunnen voorbereiden op de dood. De één zal op basis van langdurig lijden en goede voorbereidingen kunnen uitkijken naar de dood, terwijl de ander plotseling en onverwacht in de stervensfase komt en hierdoor overvallen wordt en daarvan in paniek kan raken. Ten derde kunnen sufheid en verlies van bewustzijn angst op natuurlijke wijze dempen. Angst voor pijn, benauwdheid, controleverlies, het onbekende, angst door niet afgeronde zaken uit het verleden, angst om te stikken, om de naasten los te moeten laten, om alleen te sterven en angst voor wat er na de dood te wachten staat kunnen in de stervensfase lijdensdruk veroorzaken. Door vragen te stellen en door te vragen op een rustige, respectvolle manier kan inzicht verkregen worden in wat er in de stervende patiënt omgaat. Veelal zullen de naasten ook relevante informatie kunnen geven. Angst in de stervensfase kan uiteenlopen van heftige, paniekerige doodsangst tot lichte angst waarover gereflecteerd kan worden [Vink 2016]. In het geval van heftige doodsangst is reflectie niet mogelijk en neemt de patiënt zijn toevlucht vaak tot ontkenning en vermijding. Het bespreekbaar maken van de heftige doodsangst kan de patiënt helpen de paniek over te laten gaan in reflectie op de dood. Aanwezigheid van naasten kan een belangrijke bijdrage leveren aan vermindering van angst. 
Behandeling van pijn, dyspneu, slaapproblemen, elektrolytstoornissen, onttrekking van alcohol, nicotine of drug in de stervensfase kunnen ook aanwezige angst verlichten. Diagnostiek naar en behandeling van de somatische oorzaken van angst bij patiënten in de stervensfase kan nuttig zijn, als de patiënt dit wil en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de levensverwachting van de patiënt. Afbouwen, staken of veranderen van de dosering van medicatie kan ook angst veroorzaken. Voor mogelijke somatische oorzaken van angst zie richtlijn Angst in de palliatieve fase. Een delier is veelal beangstigend. Ook wanneer het niet meer mogelijk is de onderliggende oorzaak van het delier te behandelen kan symptomatische behandeling bijdragen tot vermindering van de angst (zie ook module Delier in de stervensfase).  
De werkgroep is van mening dat als eerste stap psychosociale interventies ingezet dienen te worden om de angst zonder evidente somatische oorzaak te verminderen. Belangrijk zijn zowel frequente contactmomenten door bij voorkeur reeds bekende zorgverleners om de patiënt het vertrouwen te geven dat de zorgverleners beschikbaar zijn en opletten. Ook kunnen de zorgverleners een gevoel van veiligheid versterken door aan te sluiten bij de wensen van de patiënt en het creëren van een rustige, herkenbare en veilige omgeving. Indien al betrokken kan een psycholoog meedenken in de mogelijkheden van (mediatieve) behandeling gericht op angst. Complementaire zorg wordt vooral toegepast om ontspanning te bieden en hiermee het welzijn te bevorderen. Ondanks dat het bewijs van de effectiviteit van complementaire zorg schaars is en de bestaande studies wisselende uitkomsten hebben, is de werkgroep van mening dat het een bijdrage kan leveren aan vermindering van angst. Daarbij wordt met name gedacht aan de inzet van muziek, aromazorg, massage, de projectie van beeld en sfeerverlichting in de ruimte. De keuze van de interventies wordt bepaald door de voorkeur van de patiënt [Handreiking Complementaire zorg in de palliatieve fase, IKNL 2023]. Het aanbieden van een waakkoffer (mand/doos) kan ook tegemoetkomen aan de psychosociale en spirituele dimensie (zie ook module Waken in deze richtlijn). Wanneer existentiële zorgen, zoals angst om alleen te sterven of twijfel over wat er na de dood staat te wachten, of geloofsvragen een rol spelen bij angst in de stervensfase kan inschakeling van een geestelijk verzorger of een psycholoog verlichting bieden. 
Wanneer de psychosociale en/of complementaire interventies en/of begeleiding bij de angst niet voldoende of niet voldoende snel effectief zijn kunnen anxiolytica gegeven worden. Gezien de korte levensverwachting van de patiënt en de noodzaak tot snel effect heeft een benzodiazepine de voorkeur [NICE 2015], waarbij in de keuze werkingsduur en toedieningsweg kunnen worden meegewogen. De startdosering van benzodiazepines bij angstklachten is: 3dd 0,5 mg lorazepam sublinguaal of s.c., of een ander middel in equivalente dosering, op te hogen op geleide van het effect. Lorazepam heeft de voorkeur omdat dit ook parenteraal toegediend kan worden als de patiënt niet meer kan slikken. Zie ook richtlijn Angst in de palliatieve fase; medicamenteuze behandeling).
 

IKNL. Richtlijn Angst in de palliatieve fase. 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/angst [Geopend 26-07-2023].

IKNL.Handreiking complementaire zorg in de palliatieve fase. 2023. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/complementaire-zorg [Geopend 26-07-2023].

National Clinical Guideline Centre. Care of dying adults in the last days of life. Clinical guideline NG31. 2015: 182-186. 

Vink M, Teunisse S. & Geertsema H.  Klaar met leven? Ouderen en het levenseinde in psychologisch perspectief. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. ISBN 9789036810937