In de stervensfase wordt alleen medicatie gecontinueerd die bijdraagt aan het comfort van de patiënt. Overige medicatie wordt gestopt. Het is belangrijk om te anticiperen op te verwachten symptomen en hiervoor beleid te maken. Hiervoor kan naast niet-medicamenteuze adviezen al zo nodig medicatie worden voorgeschreven.
In de stervensfase is orale toediening van medicatie vaak niet meer mogelijk. Dan kan worden gekozen voor een aantal andere toedieningswegen: subcutaan, intraveneus of rectaal (dit laatste heeft geen voorkeur i.v.m. belasting patiënt).
Soms is het daarbij nodig om de werkzame stof te veranderen naar een ander middel binnen dezelfde groep. Bij het maken van een keuze voor middelen, doseringen, doseringsinterval en toedieningsweg spelen de volgende factoren mede een rol:

• Gebruiksgemak en praktische toepasbaarheid.
• Beschikbaarheid van hulp bij toediening (wie gaat het toedienen?).
• Farmacokinetische overwegingen.
• Beschikbaarheid van het middel.
• Kosten en vergoeding door de ziektekostenverzekering.
   

Uitgangsvraag

Hoe wordt omgegaan met medicatie bij patiënten in de stervensfase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Algemeen

• Stop medicatie die niet bijdraagt aan comfort, continueer medicatie voor bestaande symptomen en schrijf voor te verwachten symptomen zo nodig medicatie voor.
• Bespreek met de patiënt en de naasten waarom bepaalde medicatie wordt gestopt en wat de voor- en nadelen zijn van start van medicatie voor symptoombestrijding.
• Geef het stoppen van medicatie door aan betrokken partijen, zoals apotheek en verpleegkundigen. 
• Overweeg het voorschrijven van medicatie, indien er sprake is van discomfort als gevolg van symptomen of van belastende bijwerkingen van andere medicatie. 
• Zet orale medicatie om in andere toedieningsvormen wanneer orale intake moeilijk of onmogelijk wordt (zie tabel 2 Medicatie in de stervensfase).
• Start bij symptoombehandeling, met de laagste effectieve dosis. Titreer zoals klinisch geïndiceerd. Zie hiervoor de symtpoomgerichte modules. 
• Evalueer het effect en de bijwerkingen van alle medicatie dagelijks.

Specifiek

• Bij Diabetes Mellitus (DM):
  • Staak insuline bij DM type 2. 
  • Halveer de dosering insuline bij DM type 1 met 50% en ga over op 1 dd langwerkende insuline in de ochtend.
  • Stop glucosebepalingen. Bepaal alleen op indicatie (bij klachten) glucose tussen 15-17 uur en corrigeer zonodig een glucose van 20 mmol/l of hoger met klachten met 6 EH snelwerkende insuline.
• Bij een bekende slechte nierfunctie (eGFR <30 ml/min): 
  • Start of roteer naar fentanyl transdermaal, of 
  • Geef morfine of oxycodon s.c. op geleide van de (geobserveerde) pijnklachten en niet volgens een vast schema of continu, of 
  • Start of roteer naar hydromorphon s.c.
• Stop orale dexamethason in alle gevallen behalve wanneer er een kans is op toename van insulten tgv bijvoorbeeld hersenmetastasen. Zet in die gevallen de dosis 1:1 om naar subcutaan. Overweeg eventueel clonazepam druppels ter voorkoming van insulten. Coupeer eventuele insulten met midazolam [Richtlijn Diabetes 2010].
• Overweeg bij oraal gebruik van levetiracetam de dosis 1:1 om te zetten naar subcutaan. Coupeer eventuele insulten ondanks gebruik van s.c. levetiracetam met midazolam.
• Stop antithrombotica (antistolling en thrombocytenaggregatieremmers).
• Raadpleeg in geval van M. Parkinson de ziekte-gebonden richtlijn voor zorg in de stervensfase (zie Richtlijn Parkinson). 
   

Algemeen
De werkgroep is van mening dat in het kader van samen beslissen en goede communicatie het stoppen van medicatie en het voortzetten of starten van medicatie met de patiënt, indien mogelijk, en de naasten besproken dient te worden. Bij het overwegen van medicatie voor symptoombestrijding wordt rekening gehouden met de waarschijnlijke oorzaak van het symptoom, de voorkeuren van de patiënt en/of de naasten, de individuele of culturele opvattingen die van invloed kunnen zijn op hun keuze en eventuele risico’s of interacties van het medicijn die van invloed kunnen zijn op voorschrijfbeslissingen [NICE-richtlijn 2015].

Het is belangrijk symptomen (zoals pijn, dyspneu, misselijkheid) die al bestonden vóór de stervensfase door te behandelen. Daarnaast wordt medicatie gestart die gericht is op nieuw aanwezige klachten. Een Delphi studie uit 2014 vroeg aan 135 artsen uit 9 landen naar hun eerste en tweede keuze van geneesmiddelen ter verlichting van angst, dyspneu, misselijkheid en braken, pijn, reutelen en terminale rusteloosheid [Lindqvist 2013]. Consensus bij meer dan 80% van de artsen werd gevonden. Er was ≥80% consensus onder de deelnemers (n=90) over morfine, midazolam en haloperidol als essentiële geneesmiddelen. Voor reutelen was er consensus over het gebruik van een anticholinergicum, maar wel verschillende keuze van voorkeursmiddel. Deze geneesmiddelen worden beschouwd als essentieel om bij te dragen aan comfort in de stervensfase [Lindqvist 2013]. Medicatie waarbij bij het staken onttrekkingsverschijnselen kunnen optreden (met name opioïden en benzodiazepines) wordt gecontinueerd, zeker wanneer het langdurig en/of in hoge doseringen is gegeven [KNMG/V&VN, 2014]. 
Indien de patiënt niet meer in staat is orale medicatie te gebruiken, kan de nog noodzakelijke orale medicatie omgezet worden in andere toedieningsvormen (zie tabel 2 Medicatie in de stervensfase) [KNMG 2014]. 
Alternatieve toedieningsvormen zijn: 

• Rectaal (via het rectumslijmvlies; soms kan de orale toedieningsvorm rectaal worden gegeven).
• Sublinguaal (onder de tong).
• Buccaal (via de slijmvliezen van de wang).
• Oromucosaal (via het tandvlees).
• Intranasaal (via het neusslijmvlies).
• Intramusculair (in de spier).
• Transdermaal (als pleister).
• Subcutaan (onder de huid).
• Intraveneus (via de bloedbaan).

Diverse medicatie kan als intermitterende injecties worden toegediend, waarbij gebruik wordt gemaakt van een verblijfsnaaldje, of via continue subcutane of intraveneuze infusie met behulp van een pomp. Voorwaarde voor de intermitterende toediening is vanzelfsprekend dat er zorg beschikbaar is om op de afgesproken tijd(en) de injectie te geven. Bezwaren van rectale toediening kunnen zijn dat het voor ernstig verzwakte patiënten belastend kan zijn om ze in de houding te leggen die nodig is voor de toediening en dat de middelen soms naar buiten komen voordat ze zijn geresorbeerd in het rectum. Een intramusculaire injectie kan pijnlijk zijn. Nagenoeg alle middelen die intramusculair worden toegediend, kunnen ook subcutaan worden toegediend. De subcutane toedieningsweg heeft daarom de (sterke) voorkeur.
Bij het kiezen van de juiste toedienweg moet worden meegenomen wie de toediening gaat uitvoeren. Indien een mantelzorger de medicatie toedient is toediening via een injectie niet de meest voor de hand liggende toedieningsweg. In tabel 2 staat de meest gangbare medicatie in de stervensfase en hun niet-orale toedieningsvorm. Voor behandeling van reutelen, delier en dyspneu, zie de desbetreffende modules in deze richtlijn. 

De werkgroep is van mening dat alle betrokken zorgverleners en met name de apotheker en de verpleegkundige op de hoogte moeten zijn welke medicatie is gestopt en welke medicatie voortgezet dient te worden. Hiermee wordt voorkomen dat medicatie die niet meer gebruikt wordt nog wel geleverd of toegediend wordt.

Specifiek
In de stervensfase wordt alle orale diabetesmedicatie gestopt. De intake is afgenomen en het risico op een hypoglycaemie neemt toe. De multidisciplinaire richtlijn “Diabetes” van Verenso maakt onderscheid in diabetes type 1 en 2 en hoeveelheid insulinegebruik. Patiënten met DM 1 blijven insulineafhankelijk, vanwege het risico op ketoacidose wat ontstaat bij het staken van insulinetoediening [Richtlijn Diabetes 2010]. Wanneer een patiënt tekenen vertoont van een hyperglycaemie, en daar klachten van heeft, kan een glucose controle uitkomst bieden waarna met snelwerkende insuline in een lage dosering (6 EH) bijgespoten kan worden [Diabetes UK, 2021]. 

De werkgroep is van mening dat dexamethason in de meeste gevallen gestopt kan worden, indien orale intake niet meer mogelijk is. Wanneer in de laatste maand voor de start van de stervensfase er nog sprake is geweest van insulten en/of andere symptomen, die verminderd konden worden met behulp van dexamethason, kan in die gevallen de dosis 1:1 omgezet worden naar subcutaan. Hoge doseringen dexamethason worden niet direct gestopt, maar worden afgebouwd. Coupeer eventuele insulten met midazolam.

Het gebruik van subcutaan levetiracetam valt te overwegen wanneer insulten tot een maand voor de start van de stervensfase nog optraden. Bij hersentumoren of -metastasen is het risico op insulten aanwezig. Tot voor kort was het alleen mogelijk om dit in de stervensfase te behandelen met midazolam. In de stervensfase is echter niet altijd sedatie noodzakelijk dan wel gewenst [Sutherland, 2021]. Als levetiracetam al gebruikt wordt en de patiënt niet meer kan slikken, dan kan het 1:1 worden omgezet naar een 24-uur subcutane perfusor. Een andere mogelijkheid is inzet van clonazepam 1 mg buccaal [FMS 2020]. Hiermee kunnen patiënten aanvalsvrij gehouden worden tot aan overlijden, zonder levensverlengend (door infuus) of sederend (door midazolam) te werk te gaan. Ook in thuissituatie is dit mogelijk. Wanneer er andere refractaire symptomen bestaan die palliatieve sedatie rechtvaardigen kunnen anti-epileptica gestopt worden [FMS 2020]. Hiernaast is de mogelijkheid om ook valproinezuur rectaal te geven om insulten te voorkomen. De werkgroep is echter van mening dat deze toedieningsweg niet het meest passend is in deze fase.

Niet alle medicatie kan altijd gestopt worden vanwege het risico op discomfort. Het stoppen van Parkinson-medicatie kan leiden tot verstijving van de stervende met een risico op pijn en discomfort. Wanneer er sprake is van de ziekte van Parkinson geeft de module ‘Medische symptoombehandeling in de stervensfase bij de ziekte van Parkinson’ in de Richtlijn Parkinson advies hoe te handelen, waarbij de behandeling van verschillende symptomen afwijkt van de algemene adviezen in deze richtlijn.
De werkgroep is van mening dat, hoewel er geen recente onderzoeken zijn geweest over het gebruik van antithrombotica in de laatste drie maanden van het leven [Huisman et al 2021], deze in de stervensfase gestopt kunnen worden.

Tabel 2. Medicatie in de stervensfase

End of Life Guidance for Diabetes Care. 2021. [Internet]. Beschikbaar op: End of Life Care (November 2021) | Diabetes UK [Geopend 26-07-2023].

FMS. Richtlijn hersenmetastasen 2020. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hersenmetastasen/palliatieve_zorg_en_symptoombestrijding_-_hersenmetastasen/behandeling_met_anti-epileptica_bij_hersenmetastasen.html#:~:text=In%20de%20stervensfase%20wordt%2C%20als,of%20levetiracetam%20subcutaan%20worden%20overwogen  [Geopend 26-07-2023].
 

FMS. Richtlijn Parkinson 2020. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ziekte_van_parkinson/palliatieve_zorg_bij_de_ziekte_van_parkinson/medische_symptoombehandeling_in_de_stervensfase_bij_de_ziekte_van_parkinson.html [Geopend 26-07-2023].

Huisman, B. A., Geijteman, E. C., Arevalo, J. J., Dees, M. K., van Zuylen, L., Szadek, K. M., ... & Steegers, M. A. (2021). Use of antithrombotics at the end of life: an in-depth chart review study. BMC palliative care, 20(1), 1-9.

Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. KNMG, Verpleegkundigen& Verzorgenden Nederland.V&VN, Handreiking Zorg voor mensen die bewust afzien van eten en drinken om het levenseinde te bespoedigen, 2014. Beschikbaar op: http://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/dossiers/bewust-afzien-van-eten-en-drinken.htm#  [Geopend 24-08-2022].

Lindqvist O., Lundquist G., Dickman A., et al. Four essential drugs needed for quality care of the dying: a Delphi-study based international expert consensus opinion. J Palliat Med 2013; 16:38–43.

National Clinical Guideline Centre. Care of dying adults in the last days of life. Clinical guideline NG31. 2015: 182-186. 

Sutherland A, Meldon C, Harrison T, Miller M. Subcutaneous Levetiracetam for the Management of Seizures at the End of Life: An Audit and Updated Literature Review. J Palliat Med. 2021 Jul;24(7):976-981.  

Verenso. Multidisciplinaire richtlijn Diabetes. 2021. [Internet]. Beschikbaar op:  https://www.verenso.nl/_asset/_public/Richtlijnen_kwaliteit/richtlijnen/VER_Richtlijn_Diabetes_Deel2_2011_web.pdf [Geopend 26-07-2023].