Reutelen is een luidruchtige ademhaling die wordt veroorzaakt door ophoping van slijm in de luchtwegen doordat ten gevolge van een verminderd bewustzijn de patiënt het slijm niet meer goed kan ophoesten of wegslikken [Lokker 2014]. Reutelen is één van de meest duidelijke tekenen van het naderend overlijden en treedt bij de helft tot driekwart van de patiënten op in de laatste levensuren. De mediane periode tussen het optreden van reutelen en het overlijden bedraagt 24 uur [Lokker 2014]. 
Het is aannemelijk dat patiënten geen last hebben van reutelen. Naasten associëren het geluid echter met nood, benauwdheid en discomfort en zijn vaak bang dat de patiënt zal stikken [Shimizu 2014, Wee 2006-1, Wee 2006-2] Het geluid kan zo verontrustend en confronterend zijn dat de herinnering eraan het rouwproces kan belemmeren [Shimizu 2014]. Ondanks duidelijke communicatie met en goede informatie aan de naasten over dit symptoom is dit niet altijd voldoende om de ervaringen rond reutelen te verlichten [van Esch 2020].
Omdat anticholinergica de slijmproductie verminderen, kan de inzet ervan overwogen worden om reutelen te voorkomen.
 

Uitgangsvraag

Hoe kan reutelen bij patiënten in de in de stervensfase worden voorkomen?

Methode: evidence-based 

Aanbevelingen

• Bespreek direct bij het markeren van de stervensfase met patiënt en naasten dat reutelen kan optreden en benadruk hierbij dat het geluid geen teken is van ademnood.
• Overweeg de mogelijkheid van het geven van profylactische medicatie om het reutelen te voorkomen. Bespreek deze mogelijkheid met patiënt en naasten en weeg met hen de voor- en nadelen van deze profylactische medicatie tegen elkaar af. 
• Indien besloten is te starten met profylactische medicatie: start met scopolaminebutyl 4 dd 20 mg subcutaan of continu 80 mg per 24 uur s.c. zodra de stervensfase is gemarkeerd.
   

Onderzoeksvraag: Is medicamenteuze behandeling effectief om reutelen te voorkomen?

Literatuurbeschrijving 

Algemene beschrijving van de literatuur 
De literatuurzoektocht identificeerde geen enkele relevante systematische review, maar wel twee gerandomiseerde studies: 

• Van Esch et al. vroegen patiënten met een levensverwachting van minstens 3 dagen om deel te nemen aan de studie. Er werden 162 volwassenen gerandomiseerd naar profylactisch scopolaminebutyl (20 mg 4x per dag subcutaan) (N=82) of placebo (N=80) zodra de stervensfase was herkend. [Van Esch 2021]. De mate van reutelen werd gemeten met de Back-schaal (zie tabel 5). 
• Mercadante et al. includeerden 132 patiënten in de stervensfase zonder reutelen [Mercadante 2018]. Ze werden gerandomiseerd naar preventief scopolaminebutyl (bolus van 20 mg subcutaan of intraveneus, gevolgd door een continue dosis van 60 mg/24 uur) (N=51) of scopolaminebutyl zodra reutelen optrad (zelfde bolus en continue dosis als preventieve groep) (N=81). De mate van reutelen werd eveneens gemeten met de Back-schaal (zie tabel 5). 

Tabel 5. Back-schaal voor de beoordeling van reutelen. 

Kwaliteit van het bewijs 
De studie van Van Esch et al. heeft een laag risico op bias [Van Esch 2021]. De studie van Mercadante et al. heeft een hoog risico op bias door een onduidelijke blindering van toewijzing (allocation concealment) en door het open-label design [Mercadante 2018]. Bovendien zijn er sterke aanwijzingen voor een selectieve uitval onmiddellijk na randomisatie in de preventieve groep, hetgeen het verschil in patiëntaantallen tussen beide behandelgroepen verklaart.
 
Effect op reutelen 
Van Esch et al. rapporteerden een significant lagere incidentie van reutelen (minstens graad 2) in de scopolaminebutylgroep vs. de placebogroep (13% vs. 27%, p=0.02) [Van Esch 2021]. De tijd tot reutelen was significant langer in de scopolaminebutylgroep dan in de placebogroep (43,5 uur versus 29,9 uur; hazard ratio = 0.44; 95%BI 0.20-0.92; p=0.03). 
Mercadante et al. rapporteerden reutelen (minstens graad 1) bij 5.9% van de patiënten in de preventieve groep vs. 60.5% in de controlegroep (p=0.001) in de periode tussen randomisatie en overlijden [Mercadante 2018]. Op elk evaluatiemoment (30 minuten, 1 uur, en nadien elke 6 uur tot overlijden) was er een significant lager aantal patiënten met reutelen in de preventieve groep. De tijd tot aan het optreden van reutelen was significant langer in de preventieve groep (27.3 vs. 20.4 uur, p=0.001). Er werden geen significante verschillen in graad van reutelen gerapporteerd. 
 

Er is bewijs van matige kwaliteit dat scopolaminebutyl reutelen kan voorkomen bij patiënten in de stervensfase [Mercadante 2018, Van Esch 2021].

Er is bewijs dat scopolaminebutyl reutelen kan voorkomen [Mercadante 2018, van Esch 2021] bij patiënten die overlijden in een hospice. Een recente systematische review en netwerk meta-analyse van deze twee studies liet zien dat bij 1 op de 4 patiënten reutelen door de profylactische medicatie wordt voorkomen (Relatief risico 0,23 (95% BI 0,04-1,18) [Taburee 2022]).
De NICE-richtlijn geeft geen adviezen over profylactische inzet van medicatie om reutelen te voorkomen. De genoemde studies zijn van recenter datum dan de NICE-richtlijn. Ook zijn er geen andere richtlijnen waarin de preventie van reutelen wordt besproken.

Er zijn argumenten voor en tegen de inzet van profylactische medicatie. 
Omdat reutelen niet bij alle patiënten optreedt is het de vraag of het geven van profylactische medicatie voldoende opweegt tegen de mogelijke nadelen. Er is inzet en aanwezigheid van zorg noodzakelijk voor het toedienen van de medicatie. Profylactische inzet van medicatie kan gezien worden als het “medicaliseren van het sterven”. Omdat het aannemelijk is dat patiënten geen last hebben van reutelen, is het de vraag waarom een profylactische behandeling nodig zou zijn. De inzet van de medicatie lijkt dan meer gericht op de last van de naasten. De meta-analyse van Taburee [2022] laat een relatief risico van 0.23 zien. Dat betekent dat er iets meer dan 4 patiënten behandeld moeten worden om bij één patiënt reutelen te voorkomen (Number Needed to Treat (NNT) van 4). 
Tegenover deze argumenten tegen de inzet van profylactische medicatie staan argumenten ten faveure van de preventie van reutelen. Van Esch et al. lieten zien dat de kwaliteit van leven gedurende de laatste drie dagen door de verpleegkundigen significant beter beoordeeld werd in de scopolaminebutyl groep vergeleken met de placebogroep [van Esch 2022]. Ook toonden Van Esch et al. aan dat het optreden van bijwerkingen (rusteloosheid, een droge mond en urineretentie) in beide groepen niet duidelijk verschillend was. 

De werkgroep is van mening dat het informeren over reutelen al start bij de markering van de stervensfase en zo nodig wordt herhaald gedurende de stervensfase. Het geven van informatie en communicatie over reutelen is een proces: regelmatig herhalen van informatie en uitleg is belangrijk voor de naasten en kan daarnaast leiden tot geruststelling. Daarbij wordt uitgegaan van de veronderstelling dat reutelen niet belastend is voor de patiënt. 

De werkgroep is van mening dat er geen reden is om altijd profylactische medicatie in te zetten. De inzet van profylactische medicatie is mogelijk op basis van een individuele afweging van de arts in gezamenlijkheid met patiënt en/of naasten, waarbij het principe van "geen schade berokkenen" (de eventuele belasting voor de patiënt) afgewogen moet worden tegen “goed doen” (de last van de naasten verlichten om zorg te dragen voor een zo goed mogelijk stervensproces), waarbij meegenomen moet worden dat er nooit zekerheid kan zijn over de last die de stervende patiënt ervaart [Lowe 2021]. Het voorschrijven van profylactische medicatie kan dan plaatsvinden wanneer patiënten of hun naasten van mening zijn dat het voorkómen van reutelen de kans op een comfortabel sterftraject en rouwproces aanzienlijk kan vergroten.
Indien in gezamenlijkheid hiertoe besloten wordt kan gestart worden met scopolaminebutyl 4 dd 20 mg s.c. of met 80 mg/24 hr continu s.c. zodra de stervensfase is herkend.

De werkgroep is van mening dat scopolamine en atropine geen plaats hebben in de profylactische behandeling van reutelen. Deze middelen passeren in tegenstelling tot scopolaminebutyl de bloedhersenbarrière met een groter risico op het optreden van een delier. De werkgroep kan geen uitspraak doen over het gebruik van glycopyrronium: hoewel dit middel de bloedhersenbarrière niet passeert, zijn er geen gegevens bekend over profylactische inzet van dit middel en daarnaast kan het alleen oraal worden toegediend.