In de stervensfase treedt vaak een delier op. Daarbij kan er sprake zijn van een stil delier, een geagiteerd delier of een mengvorm. Bij een geagiteerd delier in de stervensfase wordt ook wel de term ‘terminal restlessness’ gebruikt [Bush 2014, White 2007].

Uitgangsvraag: Hoe wordt delier bij patiënten in de stervensfase behandeld?

Methode: Consensus-based

Aanbevelingen

Algemeen

• Behandel een delier in de stervensfase als redelijkerwijs kan worden verondersteld dat er sprake is van discomfort van de patiënt. Dit zal bij een geagiteerd of gemengd delier meestal het geval zijn.
• Vraag bij onvoldoende expertise of bij een moeilijk behandelbaar delier in de stervensfase advies, bijvoorbeeld van een intra- of extramuraal consultatieteam palliatieve zorg of van een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater of psychiater.

Behandeling van onderliggende somatische oorzaken

• Zie Richtlijn delier in de palliatieve fase: aanbevelingen bij behandeling van veel voorkomende oorzaken van een delier.

Niet-medicamenteuze maatregelen
•    Informeer de naasten en zet ze, indien mogelijk en gewenst, in bij de zorg.
•    Bespreek de mogelijkheid voor rooming-in (aanwezigheid van een vertrouwd persoon in de kamer).
•    Zorg voor oriëntatie- en herkenningspunten en een rustige, vertrouwde en veilige omgeving. 
•    Spreek wanen en hallucinaties niet tegen, benoem en toon begrip voor het onderliggende gevoel. 
•    In de stervensfase wordt het gebruik van fixatie en bedhekken als vrijheidsbeperkende maatregelen afgeraden.

Medicamenteuze behandeling
•    Voor de medicamenteuze behandeling: zie Richtlijn delier in de palliatieve fase: medicamenteus beleid in de stervensfase.
•    Overweeg palliatieve sedatie indien het delier niet reageert op adequate niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling en er sprake is van ondraaglijk lijden. Zie hiervoor de Richtlijn palliatieve sedatie.
 

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

Een delier in de stervensfase hoeft niet altijd behandeld te worden. Het criterium hiervoor is het (veronderstelde) discomfort van de patiënt. Een gemengd of geagiteerd delier zal meestal wel worden behandeld.
Een delier in de stervensfase kan worden behandeld door middel van [NICE-richtlijn, Bush 2014, White 2007, Richtlijn Delier in de palliatieve fase, NHG-standaard delier]: 

• Behandeling van onderliggende somatische oorzaken; en/of
• Niet-medicamenteuze maatregelen; en/of
• Medicamenteuze behandeling.

De werkgroep adviseert om bij onvoldoende expertise of bij een moeilijk behandelbaar delier in de stervensfase om advies te vragen. Daarbij kan gedacht worden aan een intra- of extramuraal consultatieteam palliatieve zorg, een specialist ouderengeneeskunde, klinisch geriater of psychiater.

Behandeling van onderliggende somatische oorzaken
De NICE-richtlijn adviseert om reversibele oorzaken van een delier in de stervensfase te behandelen en noemt daarbij met name psychologische factoren en metabole stoornissen, zoals nierinsufficiëntie en hyponatriëmie. In de stervensfase zal behandeling daarvan zelden aan de orde zijn. Daarnaast moet ook gedacht worden aan obstipatie en urineretentie als een behandelbare somatische oorzaak van een delier in de stervensfase.
Voor de behandeling van onderliggende somatische oorzaken van een delier in de stervensfase wordt verwezen naar de Richtlijn Delier in de palliatieve fase: behandeling van veel voorkomende oorzaken van een delier.

Niet-medicamenteuze maatregelen
De NICE-richtlijn adviseert niet-medicamenteuze maatregelen, maar specificeert dit verder niet. De richtlijn Delier in de palliatieve fase geeft geen specifieke aanbevelingen over niet-medicamenteuze maatregelen bij een delier in de stervensfase. Niet alle aanbevelingen zijn van toepassing op patiënten met een delier in de stervensfase. De hiernavolgende tekst en de aanbevelingen zijn afkomstig uit de richtlijn, maar waar nodig aangepast aan de context van de stervensfase.
Voor de niet-medicamenteuze maatregelen van een delier in de stervensfase gelden de volgende aandachtspunten:

• Geef informatie aan de naasten, zowel mondeling als ook schriftelijk of digitaal. Bijvoorbeeld de informatiefolder van de instelling of digitaal via Thuisarts of Overpalliatievezorg.nl. Betrek hen in de zorg.
• Bespreek bij een opgenomen patiënt de mogelijkheid tot rooming-in (aanwezigheid van een vertrouwd persoon in de kamer).
• Benoem regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip.
• Spreek rustig en in korte zinnen en stel korte, gesloten, enkelvoudige vragen.
• Zorg voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht).
• Creëer een veilige omgeving met vertrouwde personen, bewaak continuïteit in zorgverleners.
• Beperk bezoek (aantal personen en duur van het bezoek).
• Beperk het aantal prikkels tot het noodzakelijke minimum. 
• Laat de patiënt zo min mogelijk alleen, zeker bij angst of paniek.
• Stimuleer constant de aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen.
• Spreek hallucinaties en wanen niet tegen. Benoem en toon begrip voor het onderliggende gevoel. Bijvoorbeeld door te vragen of de beelden of de stemmen beangstigend zijn. 
• Fluister niet met derden in aanwezigheid van de patiënt.
• Waarborg zoveel mogelijk een veilige omgeving.
• Voorkom bij een hyperactief delier met valgevaar zoveel mogelijk dat de patiënt zich kan bezeren. Zet bijvoorbeeld het bed in de laagste stand met een valmat op de grond ernaast.
• Fixeer in principe niet. Weeg inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen (zoals bedhekken inzet van een tentbed of een bewegingsmelder) goed af en documenteer dit. Bespreek dit altijd met de patiënt (indien mogelijk) en de naasten.

Medicamenteuze behandeling
De NICE-richtlijn adviseert medicamenteuze behandeling met een antipsychoticum en (bij agitatie of angst) een benzodiazepine, maar specificeert dit verder niet.
Voor de medicamenteuze behandeling van een delier in de stervensfase wordt verwezen naar Richtlijn Delier in de palliatieve fase: medicamenteus beleid in de stervensfase.

Palliatieve sedatie
Bij een delier in de stervensfase dat niet reageert op adequate niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling en leidt tot ondraaglijk lijden, kan palliatieve sedatie worden overwogen. Zie hiervoor de Richtlijn Palliatieve Sedatie.
 

Bush SH, Leonard MM, Agar M, Spiller JA, Hosie A, Wright DK, Meagher DJ, Currow DC, Bruera E, Lawlor PG. End-of-life delirium: issues regarding recognition, optimal management, and the role of sedation in the dying phase. J Pain Symptom Manage. 2014 Aug;48(2):215-30. 

IKNL. Richtlijn Delier in de palliatieve fase. 2022. [Internet]. Beschikbaar op: https://palliaweb.nl/richtlijnen-palliatieve-zorg/richtlijn/delier [Geopend 26-07-2023].

NHG. NHG Standaard Delier. 2014. [Internet]. Beschikbaar op: https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/delier [Geopend 26-07-2023].

White C, McCann MA, Jackson N. First do no harm. Terminal restlessness or drug-induced delirium. J Palliat Med. 2007 Apr;10(2):345-51.