Richtlijn Zorg in de stervensfase

Samenvatting Zorg in de stervensfase

De stervensfase is de fase die direct voorafgaat aan het overlijden, waarin de dood zich onafwendbaar aandient en de patiënt naar verwachting binnen enkele dagen zal overlijden. Het beloop van de stervensfase is in essentie niet afhankelijk van de onderliggende ziekte. Dit wordt de final common pathway genoemd.

Ontstaanswijze

Bij patiënten met een chronische ziekte is voorafgaande aan de dood veelal sprake van een aanvankelijk geleidelijke, maar op enig moment snel toenemende achteruitgang van vitale orgaansystemen c.q. organen, leidend tot:

• anorexie en gewichtsverlies door metabole ontregeling
• vermindering van de nier- en leverfunctie
• daling van de bloeddruk en afname van de urineproductie
• daling van bewustzijn
• onregelmatige ademhaling (Cheyne-Stokes ademhaling)

Diagnostiek

De vaststelling dat de stervensfase is aangebroken vindt vooral plaats op basis van observatie en klinische ervaring aan de hand van de volgende signalen:

• niet meer eten en drinken
• toenemende zwakte en bedlegerigheid
• snelle, zwakke pols, verminderde urineproductie en doorbloeding van de extremiteiten, spitse neus
• reutelen
• onregelmatige ademhaling
• toenemende sufheid
• onrust

Beleid

• Benoem met de patiënt (indien mogelijk), de naasten en de betrokken zorgverleners dat de stervensfase is aangebroken.
• Start het Zorgpad Stervensfase als daarvan gebruik wordt gemaakt op de locatie waar de patiënt overlijdt.
• Bespreek met de patiënt (indien mogelijk) en de naasten:
  • hun reacties en emoties naar aanleiding van het bericht van het naderende sterven
  • wat er aan klachten en problemen verwacht kan worden tot het overlijden en wat daar aan gedaan kan worden
  • het (in de meeste gevallen) achterwege laten van toediening van voeding en vocht
  • het beleid t.a.v. de medicatie
  • hoe ze contact op kunnen nemen met de betrokken zorgverleners
  • beslissingen rond het levenseinde, mede aan de hand van eerdere gesprekken daarover
  • zaken die nog moeten worden geregeld c.q. besproken (bezoek, afscheid, wettelijke en/of financiële regelingen, rituelen, crematie of begrafenis)
  • waken
• Geef desgewenst ruimte en gelegenheid voor persoonlijk afscheid en rituelen. Vraag hierbij zo nodig ondersteuning vanuit geestelijke verzorging.
• Tref zo nodig regelingen voor praktische en emotionele ondersteuning voor patiënt en naasten door professionele zorgverleners en/of vrijwilligers.
• Begeleid de naasten bij het waken.
• Zorg voor goede rapportage, overdracht en coördinatie van zorg.
• Beperk de medicatie tot het strikt noodzakelijke en pas zo nodig de toedieningsweg aan. Zorg dat patiënten en/of naasten de beschikking hebben over medicatie voor acute (verergering van) klachten.
• Beperk medische en verpleegkundige (be)handelingen tot het strikt noodzakelijke.
• Staak (indien van toepassing) in principe toediening van voeding en/of vocht.
• Overleg over het uitzetten van evt. pacemakers of ICD's (Implantable Cardioverter Defibrillator).
• Zorg voor goede mondverzorging.
• Behandel zo nodig symptomen:
  • pijn (zie Pijn):
    • Geef uitleg aan naasten over interpretatie van signalen die al dan niet (kunnen) wijzen op pijn.
    • Geef opioïden transdermaal (fentanyl) of s.c. (morfine, evt. oxycodon).
    • Geef extra pijnstilling bij voorspelbare doorbraakpijn (verzorging, wisselligging).
  • reutelen (zie Reutelen)
  • dyspnoe (zie Dyspnoe):
    • Leg uit wat een Cheyne-Stokes ademhaling is en dat dit niet gepaard gaat met dyspnoe.
    • Leg uit dat stikken bijna nooit voorkomt.
    • Geef bij voorkeur morfine s.c., evt. fentanyl transdermaal.
    • Zorg voor ventilatie en/of frisse lucht.
    • Overweeg alleen toediening van zuurstof als er sprake is van hypoxie.
  • misselijkheid en braken (zie Misselijkheid en braken):
    • Geef metoclopramide supp., s.c./i.v. of haloperidol in de wangzak, s.c./i.v., bij onvoldoende effect gecombineerd met dexamethason s.c.
    • Bij ileus: maaghevel of octreotide 3 dd 100-300 μg s.c. of 300-900 μg/24 uur continu s.c./i.v., of scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c./i.v.
  • terminale onrust (zie Delier):
    • Behandel zo nodig blaasretentie en/of obstipatie.
    • Pas (zo mogelijk) medicatie aan, als deze bijdraagt aan de onrust.
    • Zorg voor een rustige, stabiele en veilige omgeving.
    • Geef zo nodig haloperidol in de wangzak, s.c./i.v.
    • Overweeg palliatieve sedatie bij onbehandelbare terminale onrust.
  • angst (zie Angst):
    • Onderken en bespreek angst.
    • Onderscheid angst van delier.
    • Als (onttrekking van) medicatie verantwoordelijk is voor angst: pas medicatie aan.
    • Geef zo nodig een benzodiazepine.
  • mictie- en defecatieproblemen:
    • Geef een blaaskatheter als de mictie te inspannend is of als er sprake is van urineretentie of incontinentie voor urine.
    • Geef een klysma bij obstipatie.
• Informeer en begeleid de naasten rond en direct na het overlijden; bespreek daarbij hun wensen t.a.v. de lichamelijke verzorging en hun rol daarbij, rituelen, praktische zaken (zoals de rol van de begrafenisondernemer).
• Geef nazorg aan de naasten na het overlijden.
• Zorg ook voor emotionele en praktische ondersteuning van zorgverleners, zowel voor als na het overlijden van de patiënt.

Samenvatting Reutelen

Reutelen (‘death rattle') is een luidruchtige ademhaling die veroorzaakt wordt door de aanwezigheid van secreet in de hogere ademhalingswegen (trachea en farynx) bij patiënten die te zwak zijn om effectief te kunnen hoesten of slikken. Het treedt kort voor het overlijden op.
Reutelen moet worden onderscheiden van een luidruchtige ademhaling als gevolg van verhoogde bronchiale secretie die het gevolg is van longoedeem of een massale pneumonie (ook wel pseudoreutelen genoemd).

Gevolgen

Reutelen treedt vrijwel altijd op in een situatie waarin de patiënt zich er niet van bewust is en er zeer waarschijnlijk niet onder lijdt. Voor de omgeving kan het echter zeer belastend zijn.

Oorzaak

Het reutelende geluid wordt geproduceerd doordat secreet in de hogere luchtwegen met de ademhaling op en neer beweegt.

Diagnostiek

Sluit zo nodig door middel van lichamelijk onderzoek een luidruchtige ademhaling als gevolg van longoedeem of pneumonie uit.

Beleid

• Bespreek bij het ingaan van de stervensfase de mogelijkheid dat reutelen optreedt en benadruk hierbij dat het geluid geen teken is van ademnood.
• Blijf deze informatie herhalen op het moment dat reutelen zich voordoet.

Niet-medicamenteus

• Zorg voor een goede lichaamshouding (zijligging, mits deze houding comfortabel en haalbaar is) waarbij het opgehoopte secreet als het ware kan draineren.
• Uitzuigen is niet zinvol.

Medicamenteus

Indien ondanks optimale houding het reutelen aanhoudt en de omgeving (ondanks adequate informatie) het niet (meer) aan kan horen, kan medicamenteuze behandeling met anticholinerge middelen overwogen worden:

• scopolaminebutyl 20 mg s.c./i.v., evt. 60-120 mg/24 uur continu s.c. of i.v.
• scopolamine transdermaal één pleister, om de drie dagen verwisselen
• atropine oogdruppels 1% sublinguaal, iedere 4 uur 2-3 druppels.
  Bijwerkingen: droge mond, urineretentie, verwardheid (niet bij scopolaminebutyl).

Evaluatie

• door verpleegkundige (indien aanwezig), anders door arts
• aan de hand van het optreden en de mate van reutelen en de belasting voor de naasten
• effect van scopolaminebutyl en atropine binnen een uur, van scopolamine binnen enkele uren