Behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende somatische factoren

Vastgesteld: 22-11-2022
Regiehouder: NVvP

Aanbevelingen Literatuurbespreking Overwegingen

Uitgangsvraag

Wat is de voorgestelde benadering ten aanzien van de behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende somatische factoren van angst bij patiënten in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Behandel, indien mogelijk, de somatische oorzaak van angst bij patiënten in de palliatieve fase, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt.
Daarbij kan gedacht worden aan:
- behandeling van:
  - symptomen (m.n. pijn (zie richtlijn Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen en richtlijn Pijn bij patiënten met kanker), dyspneu, vermoeidheid, slaapproblemen, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst, koorts, obstipatie, mictiestoornissen en mobiliteitsstoornissen), die niet onder controle zijn en die van invloed (kunnen) zijn op de angst;
  - electrolytstoornissen m.n. hypercalciëmie en hyponatriëmie;
  - endocriene stoornissen, m.n. hyperthyreoïdie en hypercortisolisme;
  - hersentumoren of hersenmetastasen;
  - delier;
  - onttrekkingsverschijnselen (nicotine, alcohol, drugs).
- afbouwen, staken of aanpassen van de dosering van medicatie die van invloed kan zijn op de angst.

Referenties

Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, Gruman J, Champion VL, Massie MJ, Holland JC, Partridge AH, Bak K, Somerfield MR, Rowland JH; American Society of Clinical Oncology. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol. 2014 May 20;32(15):1605-19.

Butow P, Price MA, Shaw JM, Turner J, Clayton JM, Grimison P, Rankin N, Kirsten L. Clinical pathway for the screening, assessment and management of anxiety and depression in adult cancer patients: Australian guidelines. Psychooncology. 2015 Sep;24(9):987-1001.

Pitman A, Suleman S, Hyde N, Hodgkiss A. Depression and anxiety in patients with cancer. BMJ. 2018 Apr 25;361:k1415.

Roth AJ, Massie MJ. Anxiety and its management in advanced cancer. Curr Opin Support Palliat Care. 2007 Apr;1(1):50-6.

Salvo N, Zeng L, Zhang L, Leung M, Khan L, Presutti R, Nguyen J, Holden L, Culleton S, Chow E. Frequency of reporting and predictive factors for anxiety and depression in patients with advanced cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2012 Mar;24(2):139-48.

Stiefel F, Razavi D. Common psychiatric disorders in cancer patients. II. Anxiety and acute confusional states. Support Care Cancer. 1994 Jul;2(4):233-7.

Stoffels JMJ, van Munster BC, Muller M. Delier bij ouderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020 Nov 23;164:D4953.

Traeger L, Greer JA, Fernandez-Robles C, Temel JS, Pirl WF. Evidence-based treatment of anxiety in patients with cancer. J Clin Oncol. 2012 Apr 10;30(11):1197-205.

Voor deze uitgangsvraag is geen systematisch literatuuronderzoek verricht.

In reviews en richtlijnen wordt weinig aandacht besteed aan behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende somatische factoren van angst bij patiënten met een onderliggende lichamelijke ziekte.
In een aantal publicaties worden pijn, dyspneu, misselijkheid, hypercalciëmie, hyperthyreoïdie, hypercortisolisme, een aantal farmaca zoals corticosteroïden, opioïden, bronchodilatatoren, anti-parkinsonmedicatie en stimulantia, en onttrekking van alcohol, nicotine en/of drugs genoemd als oorzakelijke factoren van angst [Andersen 2014, Butow 2015, Pitman 2018, Roth 2007, Stiefel 1994, Traeger 2012]. Belangrijk is ook dat een delier, veelal samengaand met verwardheid, desoriëntatie, motorische onrust en hallucinaties, vaak zeer beangstigend is [Roth 2007, Stoffels 2020]. Wanneer de oorzaken van een delier, zoals bijvoorbeeld infectie, dehydratatie, electrolytstoornissen, obstipatie, urineretentie en/of opioïden duidelijk zijn, is het van groot belang deze te behandelen, ook om de angst te verminderen (zie verder richtlijn Delier in de palliatieve fase).
In de studie van Salvo [2010] wordt de relatie tussen misselijkheid, sufheid en kortademigheid en angst benoemd, maar een eventueel causaal verband is niet onderzocht.
Door sommige auteurs [Pitman 2018, Stiefel 1994, Roth 2007, Traeger 2012] wordt het belang van goede symptoomcontrole (vooral van pijn, dyspnoe en misselijkheid) benadrukt, maar het effect van deze benadering is nooit systematisch onderzocht.

De werkgroep is van mening dat, waar mogelijk, oorzakelijke en beïnvloedende somatische factoren bij patiënten met angst in de palliatieve fase behandeld moeten worden, voordat de angst zelf behandeld wordt. Vanzelfsprekend moet er sprake zijn van een behandelbare oorzaak. De behandeling moet gewenst zijn door de patiënt en zinvol geacht worden in het licht van de algehele toestand en levensverwachting van de patiënt.
Daarbij kan gedacht worden aan:

behandeling van:
- symptomen (m.n. pijn (zie richtlijn Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen en richtlijn Pijn bij patiënten met kanker), dyspneu, vermoeidheid, slaapproblemen, misselijkheid, hartkloppingen, pijn op de borst, koorts, obstipatie, mictiestoornissen en mobiliteitsstoornissen), die niet onder controle zijn en die van invloed (kunnen) zijn op de angst;
- electrolytstoornissen m.n. hypercalciëmie en hyponatriëmie;
- endocriene stoornissen, m.n. hyperthyreoïdie en hypercortisolisme;
- hersentumoren of hersenmetastasen;
- delier;
- onttrekkingsverschijnselen (nicotine, alcohol, drugs).
afbouwen, staken of aanpassen van de dosering van medicatie die van invloed kan zijn op de angst:
- corticosteroïden;
- opioïden;
- bronchodilatoren (theofylline, bèta-adrenerge agonisten (fenoterol, salbutamol, terbutaline) (N.B. bronchodilatatoren kunnen als bijwerking angst veroorzaken, maar dyspnoe kan ook angst veroorzaken, het is dus belangrijk om de goede balans te vinden);
- stimulantia/antidepressiva (methylfenidaat, MAO-remmers, SSRI's);
- benzodiazepinen (paradoxale reactie);
- bètablokkers;
- androgenen;
- anti-Parkinsonmiddelen: methyldopa, levodopa en dopamineantagonisten: angst als gevolg van hallucinaties en/of akathisie (= bewegingsonrust), maar ook de wearing-off (voelen dat de verbeteringen niet blijven aanhouden totdat de volgende dosis medicatie begint te werken);
- middelen met extrapiramidale bijwerkingen: metoclopramide, alizapride, haloperidol, prochlorperazine en levomepromazine.

Deze behandelingen kunnen mogelijk ook bijdragen aan het voorkomen van angst in de palliatieve fase.