Markering van de stervensfase

Vastgesteld: 30-10-2023
Regiehouder: IKNL

Aanbevelingen Literatuurbespreking Conclusies Overwegingen Referenties

Uitgangsvragen

1. Is het zinvol om de stervensfase te markeren?
2. Hoe wordt de stervensfase gemarkeerd?

Methode: evidence-based

Aanbevelingen

Markeer de stervensfase aan de hand van klinische observaties van betrokken zorgverleners in interdisciplinair overleg met in ieder geval de arts, verpleegkundig specialist, physician assistent en/of verpleegkundige danwel verzorgende, daarbij mogelijk geholpen door de volgende aanwijzingen:
- Een relatief plotselinge achteruitgang (‘knik in de lijn’).
- Niet of nauwelijks meer eten en drinken.
- Zwakte en bedlegerigheid.
- Tekenen van verminderde circulatie:
  - Zwakke of afwezige pols.
  - Verkleuring van de huid (marmering, circulatievlekken).
  - Verminderde tot afwezige urineproductie.
  - Verminderd bewustzijn.
- Toenemende en op enig moment onomkeerbare bewustzijnsdaling bij neurologische aandoeningen.
Markeer de stervensfase bij voorkeur voordat late symptomen van de stervensfase optreden, zoals reutelen, agitatie/terminaal delier en/of Cheyne-Stokesademhaling.
Bespreek de markering van de stervensfase op een cultuursensitieve en persoonsgerichte manier met de patiënt (indien mogelijk), de wettelijk vertegenwoordiger en de naasten. Zie hiervoor module Organisatie van zorg.
Leg in het zorgdossier vast dat de stervensfase is ingetreden; communiceer dit met andere zorgverleners.
Structureer en documenteer de zorg door het opstellen van een individueel zorgplan of indien aanwezig met de start van het Zorgpad Stervensfase.

Onderzoeksvraag 1: Leidt markering van de stervensfase tot minder diagnostiek en interventies, meer tevredenheid met de zorg en betere rouwverwerking van de naasten?

P	Volwassen patiënten (≥18 jaar) in de stervensfase
I	Markeren van de stervensfase
C	Niet markeren van de stervensfase
O	Kritisch: inzet van diagnostiek en interventies; tevredenheid met de zorg van naasten; rouwverwerking van naasten

Algemene beschrijving van de literatuur

De literatuurzoektocht voor deze module vond plaats vanaf 2000 tot heden en niet zoals bij de andere modules vanaf 2014 die aansluiten op de literatuurzoektocht van de NICE-richtlijn. Er werden geen relevante systematische reviews of gerandomiseerde studies geïdentificeerd. Wel werden er acht retrospectieve (vergelijkende) studies gevonden:

Abarshi et al. includeerden via een representatief nationaal netwerk van huisartsen 252 overleden patiënten waarvan het overlijden als verwacht geregistreerd stond [Abarshi 2011]. Via een vragenlijst werd onder andere het herkennen van de stervensfase gepeild (niet herkend, herkend in de laatste week, de laatste 2-4 weken, de laatste 2-3 maanden, of voor de laatste 3 maanden). Het effect hiervan op plaats van overlijden, palliatieve zorg en contacten met de huisarts tijdens de laatste levensweek werd berekend en gecorrigeerd voor kankerdiagnose en functionele toestand.
Esteve et al. includeerden 90 patiënten die in 2004 overleden op een acute geriatrieafdeling [Esteve 2009]. Ze evalueerden het effect van het herkennen van de stervensfase (via notities in het patiëntendossier) op een aantal levensverlengende en symptomatische behandelingen. Een multivariate analyse werd niet uitgevoerd.
Geijteman et al. includeerden 150 patiënten die overleden in een universitair ziekenhuis in Nederland [Geijteman 2018]. Ze evalueerden het effect van het herkennen van de stervensfase (bevraagd via vragenlijst aan zorgverlener) op een aantal diagnostische en therapeutische interventies (inclusief medicatie). Een multivariate analyse werd niet uitgevoerd.
Houttekier et al. includeerden 228 patiënten die overleden in hetzelfde universitair ziekenhuis in Nederland [Houttekier 2014]. Ze evalueerden het effect van het herkennen van de stervensfase (bevraagd via vragenlijst aan zorgverleners) op het voorschrijven van een aantal medicamenten. Een multivariate analyse werd niet uitgevoerd.
Veerbeek et al. includeerden 489 patiënten die overleden in één van de bij het onderzoek betrokken ziekenhuizen, verpleeghuizen of onder de zorg van een betrokken thuiszorgorganisatie in Nederland [Veerbeek 2008]. Ze evalueerden het effect van het herkennen van de stervensfase (bevraagd via vragenlijst aan zorgverleners) op een aantal diagnostische en therapeutische interventies. Een correctie werd onder andere gedaan voor leeftijd, geslacht, diagnose en zorgsetting.
Lokker et al. includeerden 475 patiënten die overleden in één van de betrokken ziekenhuizen, verpleeghuizen of onder de zorg van een betrokken thuiszorgorganisatie in Nederland [Lokker 2012]. De kans is reëel dat er overlap is met de studie van Veerbeek et al. Het effect van het herkennen van de stervensfase (bevraagd via vragenlijst aan zorgverleners) op de plaats van overlijden werd berekend. Een multivariate analyse werd niet uitgevoerd.
Lundquist et al. includeerden patiënten met een verwacht overlijden geregistreerd in een nationaal register in Zweden [Lundquist 2011]. Hiervan werden 1191 patiënten die geïnformeerd werden over hun naderende levenseinde gematcht met 1191 patiënten die hierover niet geïnformeerd werden.
Williams et al. includeerden 5476 patiënten die overleden op een acute afdeling van één van de zes betrokken centra in de VS [Williams 2017]. Via een before-and-after design evalueerden ze het effect van de introductie van een opleiding van het personeel over het herkennen van stervende patiënten op het voorschrijven van niet-essentiële medicatie. Een correctie werd onder andere gedaan voor leeftijd, ras, geslacht en onderliggende ziekte.

Kwaliteit van het bewijs

Alle studies hadden een retrospectief design. Vier studies corrigeerden voor risicofactoren, hetzij via multivariate analyse [Abarshi 2011, Veerbeek 2008, Williams 2017], hetzij via matching [Lundquist 2011]. In geen enkele studie werd het effect van het herkennen van de stervensfase op de gerapporteerde uitkomsten blind geëvalueerd.

Effect op inzet van diagnostiek en interventies

Diagnostische interventies
Geijteman et al. rapporteerden significant minder patiënten met minstens één diagnostische interventie in de laatste 24 uur in de groep waarbij de stervensfase werd herkend (11% vs. 37%; p<0.001) [Geijteman 2018]. Op het niveau van de individuele diagnostische interventies was het verschil significant voor de volgende interventies: bloedafname (10% vs. 31%; p=0.003), bacteriële kweken (behalve bloedkweken) (0% vs. 9%; p=0.016), en beeldvorming (2% vs. 13%; p=0.012).

Ook in de laatste 72 uur was het verschil in patiënten met minstens één diagnostische interventie significant (48% vs. 69%; p=0.013) [Geijteman 2018]. Dit werd bevestigd in de studie van Veerbeek et al. (39% vs. 57%; p=0.00) [Veerbeek 2008]. Op het niveau van de individuele diagnostische interventies rapporteerden Geijteman et al. een significant verschil voor de volgende interventies: bloedafname (38% vs.63%; p=0.004), beeldvorming (22% vs. 46%; p=0.005), bacteriële kweken (behalve bloedkweken) (8% vs. 38%; p=0.000), en urineonderzoek (4% vs. 16%; p=0.028) [Geijteman 2018]. Veerbeek et al. rapporteerden in de laatste 72 uur voor de groep waarbij de stervensfase werd herkend significant minder patiënten met een venapunctie of laboratoriumonderzoek (15% vs. 39%; p=0.00), beeldvorming of elektrocardiografie (12% vs. 22%; p=0.02), bloeddrukmeting (21% vs. 48%; p=0.00) of lichaamstemperatuurmeting (26% vs. 50%) [Veerbeek 2008].

Niet-medicamenteuze therapeutische interventies
Geijteman et al. rapporteerden minder patiënten met minstens één therapeutische interventie in de laatste 24 uur in de groep waarbij de stervensfase werd herkend, maar dit verschil was niet statistisch significant (24% vs. 38%; p=0.075) [(Geijteman 2018]. Op het niveau van de individuele therapeutische interventies was het verschil enkel significant voor intraveneuze vochttoediening (8% vs. 28%; p=0.003).

Ook in de laatste 72 uur was het verschil in patiënten met minstens één therapeutische interventie niet statistisch significant (43% vs. 51%; p=0.324 [Geijteman 2018]. Dit werd bevestigd in de studie van Veerbeek et al. (89% vs. 88%; p=0.79) [Veerbeek 2008]. Geijteman et al. vonden in de laatste 72 uur ook geen significant verschil op het niveau van de individuele therapeutische interventies (bloedtransfusie, intraveneuze vochttoediening, radiologische interventies, enterale voeding) [Geijteman 2018]. Veerbeek et al. rapporteerden in de laatste 72 uur voor de groep waarbij de stervensfase werd herkend significant meer patiënten met een routine wisselligging (46% vs. 25%; p=0.00) en een spuitdrijver (36% vs. 12%; p=0.00) [Veerbeek 2008].

Medicatie
Geijteman et al. rapporteerden een significant lager gebruik van medicatie tijdens de laatste 24 uur in de groep waarbij de stervensfase werd herkend (gemiddeld aantal: 5.2 vs. 6.4; p=0.038), maar niet tijdens de laatste 72 uur (6.7 vs. 7.6; p=0.12) [Geijteman 2018]. Tijdens de laatste 24 uur rapporteerden Geijteman et al. een significant lager aantal patiënten die de volgende types van medicatie gebruikten in de groep waarbij de stervensfase werd herkend: cardiovasculaire medicatie (17% vs. 38%; p=0.008), antimicrobiële medicatie (13% vs. 35%; p=0.00), en medicatie voor obstructief longlijden (8% vs. 22%; p=0.02). Tijdens de laatste 72 uur werden de volgende types van medicatie significant minder gebruikt: cardiovasculaire medicatie (21% vs. 43%; p=0.007) en medicatie voor obstructief longlijden (10% vs. 25%; p=0.02).

Houttekier et al. rapporteerden een significant hoger gebruik van opioïden tijdens de laatste 72 uur in de groep waarin de stervensfase herkend werd (84% vs. 59%; p<0.01) [Houttekier 2014]. Geijteman et al. vonden daarentegen geen significant verschil in het gebruik van opioïden (79% vs. 74%; p=0.43) [Geijteman 2018]. Houttekier et al. vonden ook geen significant verschil in het gebruik van sedativa (34% vs. 32%; p=0.81) [Houttekier 2014].

Lundquist et al. rapporteerden dat de patiënten die geïnformeerd werden over hun aanstaande levenseinde frequenter parenterale medicatie op indicatie kregen voorgeschreven tegen de volgende symptomen: pijn (97% vs. 93%; p<0.001), angst (89% vs. 84%; p<0.001), nausea (71% vs. 62%; p<0.001) en luchtwegsecreties (88% vs. 82%; p<0.001) [Lundquist 2011].

Veerbeek et al. vonden geen significant verschil in het gebruik van antibiotica tijdens de laatste 72 uur (11% vs. 13%; p=0.55), net als Geijteman et al. (21% vs. 35%; p=0.06) [Veerbeek 2008, Geijteman 2018].

Williams et al. rapporteerden een significant lager gebruik van de volgende medicamenten tijdens de laatste levensweek na de introductie van een opleiding van het personeel over het herkennen van stervende patiënten: donezepil (odds ratio = 0.54; 95%BI 0.37-0.79, p=0.001), metformine (odds ratio = 0.38; 95%BI 0.19-0.77, p=0.007), multivitamines (odds ratio = 0.74; 95%BI 0.59-0.94, p=0.01) en propoxyphene, een zwak opioïd vergelijkbaar met codeïne (odds ratio = 0.14; 95%BI 0.04-0.45, p=0.001) [Williams 2017]. Voor de volgende medicamenten werd geen significant verschil gevonden: calcium, clopidogrel, diphenhydramine, ijzersulfaat, glibenclamide, heparine en simvastatine.

Levensverlengende interventies
Esteve et al. rapporteerden significant minder levensverlengende interventies/reanimaties wanneer de stervensfase herkend werd (p<0.001) [Esteve 2009]. Dit significante effect werd ook gevonden op het niveau van individuele interventies/behandelbeperkingen: een niet-reanimeerbeleid (p<0.001), geen centrale lijn (p=0.013), geen transfer naar intensive care unit (p<0.001), en geen transfer naar het ziekenhuis (p=0.004).

Geijteman et al. rapporteerden geen significant verschil in reanimaties tijdens de laatste 24 levensuren (0% vs. 3%; p=0.17) of laatste 72 levensuren (0% vs. 3%; p=0.17) tussen de groep waarbij het levenseinde herkend werd vs. de groep waarbij het levenseinde niet herkend werd [Geijteman 2018]. Ook wat betreft transfers naar de intensive care unit werd er geen significant verschil gevonden (laatste 24 uur: 0% vs. 3%, p=0.17; laatste 72 uur: 0% vs. 6%, p=0.051).

Andere uitkomsten
Drie studies rapporteerden een effect van het herkennen van de stervensfase op de plaats van overlijden. Abarshi et al. rapporteerden significant meer patiënten die in het ziekenhuis stierven in de groep waarbij de stervensfase niet herkend werd (odds ratio = 0.15; 95%BI 0.06-0.40) [Abarshi 2011]. Significant meer patiënten stierven op de plaats van voorkeur in de groep waarbij de stervensfase wel herkend werd (odds ratio = 4.38; 95%BI 1.4-14). Lokker et al. vonden een significante associatie tussen de plaats van overlijden en het herkennen van de stervensfase (p=0.012) [Lokker 2012]. Van de patiënten die thuis stierven was 83% zich bewust van de stervensfase, versus 68% van de patiënten die in een ziekenhuis stierven en 62% van de patiënten die in een verpleeghuis stierven. Lundquist et al. rapporteerden significant meer patiënten die op de plaats van voorkeur stierven in de groep die geïnformeerd werd over het aanstaande overlijden (70% vs. 39%; p<0.001 [Lundquist 2011].

Abarshi et al. rapporteerden meer patiënten die palliatieve zorg kregen tijdens de laatste levensweek in de groep waarbij de stervensfase herkend werd (odds ratio = 6.7; 95%BI 0.6-73.1) [Abarshi 2011]. Ze rapporteerden eveneens significant meer contacten met de huisarts tijdens de laatste levensweek in de groep waarbij de stervensfase herkend werd (odds ratio = 11.5; 95%BI 4.2-31.0).

Effect op tevredenheid van naasten
Geen enkele studie evalueerde rechtstreeks het effect van markering van de stervensfase op de tevredenheid van naasten. Enkel Lundquist et al. rapporteerden twee uitkomsten die een indirect idee hierover geven [Lundquist 2011]. In de groep van patiënten die geïnformeerd werden over hun aanstaande levenseinde werd ook de familie hierover significant meer geïnformeerd (98% vs. 89%; p<0.001). Er werd daarentegen geen verschil vastgesteld in de aanwezigheid van de familie bij het overlijden (geïnformeerde groep 70% vs. niet-geïnformeerde groep 67%; p=0.22).

Effect op rouwverwerking van naasten
Geen enkele studie evalueerde rechtstreeks het effect van markering van de stervensfase op de rouwverwerking van naasten. Lundquist et al. rapporteerden dat er in de groep van patiënten die geïnformeerd werden over hun aanstaande levenseinde significant vaker rouwbegeleiding aan de familie werd aangeboden (70% vs. 39%; p<0.001) [Lundquist 2011].

Conclusies
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het herkennen van de stervensfase leidt tot significant minder diagnostische interventies in de laatste 24-72 uur van het leven [Geijteman 2018, Veerbeek 2008].

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het herkennen van de stervensfase niet leidt tot significant minder niet-medicamenteuze therapeutische interventies in de laatste 24-72 uur van het leven, met uitzondering van intraveneuze vochttoediening, routine wisselligging en het gebruik van een spuitenpomp [Geijteman 2018, Veerbeek 2008].

Over het effect van het herkennen van de stervensfase op het gebruik van medicatie tijdens de laatste 24-72 uur van het leven worden heterogene resultaten gerapporteerd. Het is daarom moeilijk om daarover een eenduidige conclusie te trekken [Geijteman 2018, Houttekier 2014, Lundquist 2011, Veerbeek 2008, Williams 2017]

Over het effect van het herkennen van de stervensfase op het beperken van levensverlengende interventies worden heterogene resultaten gerapporteerd. Het is daarom moeilijk om een eenduidige conclusie te trekken [Esteve 2009, Geijteman 2018]

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het herkennen van de stervensfase een significant effect heeft op de plaats van overlijden [Abarshi 2011, Lokker 2012, Lundquist 2011].

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het herkennen van de stervensfase een significant effect heeft op het aantal patiënten die palliatieve zorg krijgen [Abarshi 2011].

Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het herkennen van de stervensfase een significant effect heeft op het aantal contacten met de huisarts tijdens de laatste levensweek [Abarshi 2011].

Over het effect van het herkennen van de stervensfase op de tevredenheid van naasten kan geen uitspraak gedaan worden bij gebrek aan wetenschappelijk bewijs.
Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat het informeren van patiënten over hun aanstaande levenseinde significant vaker leidt tot het aanbieden van rouwbegeleiding aan de familie [Lundquist 2011].

Onderzoeksvraag 2: Welke signalen en symptomen geven aan dat volwassenen waarschijnlijk de stervensfase ingaan?

P	Volwassen patiënten (≥18 jaar) in de stervensfase
I	Signalen en symptomen in de volgende categorieën: ademhaling (reutelen, onregelmatige ademhaling, Cheyne-Stokesademhaling), verlaagd bewustzijn/sufheid, onrust, angst, verminderde inname van voeding, verminderde inname van vocht, verminderde urineproductie, snelle pols, lage bloeddruk
C	-
O	Kritisch: overlijden binnen de 7 dagen
S	Systematische reviews

Algemene beschrijving van de literatuur

Munshi et al. zochten naar studies die factoren en tools evalueerden ter voorspelling van de tijd tot overlijden van patiënten op een intensive care unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015]. Ze includeerden 15 studies, waarvan 13 studies met een volwassen populatie. Een meta-analyse werd niet uitgevoerd. Enkel studies die statistisch corrigeerden voor verstorende factoren werden geïncludeerd.
Walbert et al. beschreven de prevalentie van symptomen bij patiënten met primaire hersentumoren tijdens de laatste drie dagen van het leven [Walbert 2014]. Omdat er geen controlegroep was opgenomen, is deze studie geëxcludeerd.

Ademhaling (reutelen, onregelmatige ademhaling, Cheyne-Stokesademhaling)
Munshi et al. rapporteerden één studie die een spontane ademhalingsfrequentie van <10/minuut als voorspellende factor voor overlijden binnen 60 minuten identificeerde: gecorrigeerde odds ratio = 0.96; 95%BI 0.94-0.99, p<0.01) [Brieva 2013]. Een tweede studie identificeerde een ademhalingsfrequentie <8/minuut als voorspellende factor voor overlijden binnen 60 minuten: gecorrigeerde odds ratio = 6.01; 95%BI 2.29-15.76, p<0.001) [De Vita 2008].

Verlaagd bewustzijn/sufheid en reflexen Munshi et al. rapporteerden twee studies die een Glasgow Coma Scale (GCS) score 3 (in vergelijking met een score 4-6) als voorspellende factor voor overlijden binnen 60 minuten identificeerden [Munshi 2015]: 1. Brieva et al.: gecorrigeerde odds ratio = 0.85; 95%BI 0.74-0.98, p=0.03 [Brieva 2013]; 2. De Vita et al.: gecorrigeerde odds ratio = 2.83; 95%BI 1.79-4.46, p<0.001 [De Vita 2008]. Twee andere studies identificeerden een afwezige corneareflex: 1. Rabinstein et al.: odds ratio = 2.67; 95%BI 1.19-6.01, p=0.02 [Rabinstein 2012]; 2. Yee et al.: odds ratio = 4.24; 95%BI 1.57-11.5, p=0.005) en een Babinski-reflex en/of afwezige reflexen als voorspellende factor voor overlijden binnen 60 minuten [Yee 2010].

Angst
Angst-gerelateerde voorspellende factoren voor tijd tot overlijden werden niet gevonden.

Verminderde inname van voeding
Voedings-gerelateerde voorspellende factoren voor tijd tot overlijden werden niet gevonden.

Verminderde inname van vocht
Munshi et al. rapporteerden geen voorspellende factoren gerelateerd aan een verminderde inname van vocht voor tijd tot overlijden [Munshi 2015]. Ze vonden wel één studie van Cooke et al. die behandeling met intraveneus vocht als voorspellende factor voor tijd tot overlijden identificeerde: hazard ratio = 1.16; 95%BI 1.01-1.32) [Cooke 2010].

Verminderde urineproductie
Voorspellende factoren gerelateerd aan verminderde urineproductie voor tijd tot overlijden werden niet gevonden.

Snelle pols
Voorspellende factoren gerelateerd aan snelle pols voor tijd tot overlijden werden niet gevonden.

Lage bloeddruk
Munshi et al. rapporteerden één studie van Brieva et al. die een systolische bloeddruk < 105 mmHg als voorspellende factor voor overlijden binnen de 60 minuten identificeerde: gecorrigeerde odds ratio = 0.99; 95%BI 0.98-1.00, p=0.01) [Brieva 2013, Munshi 2015]. Een tweede studie van De Vita et al. identificeerde een lage diastolische bloeddruk (85 systolisch) als voorspellende factor voor overlijden binnen de 60 minuten: gecorrigeerde odds ratio = 0.80; 95%BI 0.69-0.93, p<0.01) [De Vita 2008, Munshi 2015].

Conclusies
Er is bewijs van hoge kwaliteit dat een ademhalingsfrequentie <8-10 een voorspellende factor is voor overlijden binnen 60 minuten in een populatie van patiënten op een Intensive Care Unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er is bewijs van matige tot hoge kwaliteit dat een GCS score van 3 een voorspellende factor is voor overlijden binnen 60 minuten van patiënten op een intensive Care Unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er is bewijs van matige tot hoge kwaliteit dat een afwezige corneareflex een voorspellende factor is voor overlijden binnen 60 minuten in een populatie van patiënten op een Intensive Care Unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er is bewijs van lage tot hoge kwaliteit dat een Babinski reflex en/of afwezige reflexen een voorspellende factor is voor overlijden binnen 60 minuten in een kritische populatie van patiënten op een Intensive Care Unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er is bewijs van matige kwaliteit dat behandeling met intraveneus vocht een voorspellende factor is voor tijd tot overlijden in een kritische populatie waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er is bewijs van hoge kwaliteit dat een systolische bloeddruk <105 mm Hg een voorspellende factor is voor overlijden binnen 60 minuten in een kritische populatie van patiënten op een Intensive Care Unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er is bewijs van matige kwaliteit dat een lage diastolische bloeddruk < 85 mm Hg een voorspellende factor is voor overlijden binnen 60 minuten in een populatie van patiënten op een Intensive Care Unit waarbij levensonderhoudende behandeling gestopt werd [Munshi 2015].

Er kan op grond van het huidige literatuuronderzoek geen uitspraak gedaan worden over de prognostische betekenis van reutelen, onrust, angst, verminderde inname van voeding, verminderde urineproductie en snelle pols.

De werkgroep is van mening dat markering van de stervensfase van belang is voor allereerst de patiënt en de naasten. Het creëert rust en duidelijkheid, het geeft tijd voor afronding en afscheid nemen en draagt bij aan betere rouwverwerking van de naasten. Ook is er op grond van bovenstaande bewijs dat de markering van de stervensfase effect heeft op de kwaliteit van de zorg, plaats van overlijden, vermindering van diagnostiek en medische en verpleegkundige interventies en op het contact met de huisarts. De werkgroep is daarnaast van mening dat het markeren van de stervensfase een belangrijke invloed heeft op de communicatie tussen de zorgverleners onderling en met name tussen de verantwoordelijk arts en verpleegkundige. Zij zullen meer op dezelfde lijn staan als beide partijen onderkennen dat het sterven nabij is. De zorg zal hierdoor hetzelfde doel krijgen dat gericht is op comfort en belastende interventies zullen achterwege blijven. Daarnaast zal de communicatie met patiënt en naasten eenduidig zijn ongeacht de zorgverlener die op dat moment aanwezig is

Herkennen van de stervensfase

Literatuuronderzoek huidige richtlijn
Het literatuuronderzoek heeft geen studies opgeleverd die duidelijker inzicht geven in symptomen of tekenen waarmee het ingaan van de stervensfase is te herkennen. De kwalitatief goede review van Munshi et al. heeft betrekking op patiënten op de intensive care unit, waarbij de levensonderhoudende behandeling gestopt gaat worden [Munshi 2015]. Dit betreft een dermate specifieke groep patiënten dat dit geen inzicht geeft voor het markeren van de stervensfase bij de patiënten die buiten deze groep vallen en waar deze richtlijn zich op richt.

Bevindingen en aanbevelingen van de NICE-richtlijn
De NICE-richtlijn beschrijft twee kwalitatieve studies, waarin verpleegkundigen met ervaring in de zorg voor patiënten met kanker wordt gevraagd naar hun ervaring met het herkennen van de stervensfase [Dendaas 2002, van der Werff 2012]. De verpleegkundigen benoemen hierin hoe complex het is om de stervensfase vast te stellen, waarbij 84% aangeeft dat af en toe een patiënt tot hun verrassing overlijdt. Zij benoemen daarnaast het belang van hun intuïtie. Als tekenen van de stervensfase worden door hen genoemd verminderde interesse, zwakte, verminderde intake, veranderingen van mictie en defecatie, verandering van de respiratoire, circulatoire en cognitieve status en spirituele factoren, zoals verlies van hoop, afscheid nemen, opluchting en acceptatie. Ook noemt de NICE-richtlijn een Delphi studie onder zorgverleners en algemeen publiek naar de symptomen die zij relevant vinden in de laatste dagen van het leven [Domeisen 2013]. Daarbij werden 21 symptomen door minstens 50% van de experts als zeer relevant beoordeeld voor het markeren van de stervensfase, ingedeeld in zeven categorieën:

Ademhaling: reutelen (82%), veranderd ademritme (67%), verandering in ademhaling (50%), verandering van adempatroon (64%).
Algehele achteruitgang: snelle achteruitgang van de algemene toestand (60%).
Bewustzijn en cognitie: verlaagd bewustzijn (54%), irreversibel verlies van bewustzijn (63%), semicomateuze (52%) of comateuze toestand (61,5%).
Huid: marmering (53%), koude extremiteiten (54%), slechte perifere circulatie (58%), bleke neus en mond (59%).
Inname van voeding en vocht: niet drinken (53%), geen inname van voeding en vocht (70%), onvermogen om te slikken (55%).
Emotionele toestand: onrust (51%).
Anders: intuïtie/gut feeling (58%), orgaanfalen (65%), irreversibele toestand (56%).

In een review naar kwantitatief bewijs voor het ingaan van de stervensfase vond de NICE-richtlijn bewijs van matige kwaliteit voor een relatie tussen een verminderde ECOG-performance status en overlijden binnen laatste 7 dagen (OR 3.45 (95% betrouwbaarheidsinterval1.65 - 7.20)) in een onderzoek onder 374 patiënten met eindstadium kanker op een palliatieve zorg unit [Chiang 2009].

Hui et al keken in een observationele studie onder 357 patiënten met eindstadium kanker op een palliatieve zorg unit naar tekenen en symptomen die zich voordeden in de laatste 7 dagen van het leven [Hui 2014]. Zeven dagen voor het overlijden was bij een derde van de patiënten sprake van moeite met inname van vocht en verminderd bewustzijn. Het percentage patiënten bij wie drie dagen voor het overlijden specifieke tekenen en symptomen aanwezig waren was:

Palliatieve performance score (PPS) ≤ 20%: 93%.
Richmond Onrust en Sedatie Schaal ≤-2: 90%.
Moeite met inname vocht: 90%.
Urineproductie <100ml in laatste 12 uur: 72%.
Reutelen: 66%.
Perioden van apneu: 46%.
Perifere cyanose: 59%.
Cheyne-Stokesademhaling: 41%.
Geen pulsatie a. radialis: 38%.

De specificiteit en voorspellende waarde voor overlijden binnen 3 dagen waren hoog voor:

Ontbreken van pulsatie van de a. radialis: sensitiviteit 11.3, CR: 10.9-11.8; specificiteit 99.3, CI: 99.2-99.5; positieve LR 15.6; 95% CI: 13.7-17.4.
Verminderde urineproductie: sensitiviteit 24.2, CI: 23.2-25.1; specificiteit 98.3, CI:98-98.5; positieve LR: 15.2; 95% CI: 13.4-17.1.
Cheyne-Stokesademhaling: sensitiviteit 14.1, CI 13.6-14.5; specificiteit 98.5, CI: 98.4-98.7; positieve LR: 12.4; 95% CI: 10.8-13.9.
Reutelen: sensitiviteit 22.4, CI: 21.8-22.9; specificiteit 97.1, CI: 96.9-97.3; positieve LR: 9; 95% CI: 8.1-9.8.

Hui et al. concludeerden dat de aanwezigheid van deze vier symptomen voorspellend zijn bij patiënten met kanker voor het overlijden binnen drie dagen.

In een grote retrospectieve studie van lage kwaliteit bij patiënten die meer dan 24 uur waren opgenomen in het ziekenhuis (N=42701) werden resultaten van standaard bloedonderzoek vergeleken tussen patienten die overleefden en die overleden [Loekito 2013]. Een lager Hb, Ht, bicarbonaat, albumine pH en Creatinine en een hoger leucocytengetal, bilirubine en ureum werden gevonden bij patiënten die binnen twee dagen overleden (allen p<.0001). In een multivariabel logistiek model werd uitgekomen op een ‘area under the receiver operating characteristic curve’ (AUC-ROC) van 0.87 (95%, CI:0.85-0.89) voor het voorspellen van overlijden. Hierop werd geconcludeerd dat bloedonderzoek kan bijdragen aan het voorspellen van overlijden binnen 2 dagen.

Escalante et al. keken retrospectief naar prognostische variabelen die iets kunnen zeggen over de kans op overlijden binnen 14 dagen bij 122 patiënten met kanker die zich presenteerden met acute dyspneu op een SEH [Escalante 2000]. Met name een ademhalingsfrequentie >28/min, een polsfrequentie ≥110/minuut of ≤60/minuut, snel progressieve ziekte en aanwezigheid van metastasen bleken samen te hangen met een grotere kans op overlijden binnen 2 weken.

Matsumuna et al deden een retrospectieve studie bij 93 patiënten met longkanker opgenomen op een palliatieve zorg unit [Matsumuna 2014]. Extreme moeheid, anorexie, lage saturatie, hyponatriemie en hypoalbuminemie bleken onafhankelijke voorspellers te zijn voor een snel overlijden. De aanwezigheid van meer dan 3 van deze 5 factoren voorspelde het overlijden binnen 2 weken met een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 75%.

De NICE-richtlijn benoemt de volgende factoren die kunnen wijzen op het ingaan van de stervensfase:

Agitatie, Cheyne-Stokesademhaling, veranderingen van bewustzijn, gevlekte huid, reutelen en progressief gewichtsverlies.
Toenemende vermoeidheid en verlies van eetlust.
Functionele veranderingen, zoals veranderingen van communicatie, zich (sociaal) terugtrekken, afnemende mobiliteit en performance status.

De NICE-richtlijn adviseert de stervensfase te markeren op basis van informatie van het interdisciplinaire team, de patiënt en zijn naasten en om zo nodig advies te vragen bij een expert.

Bevindingen en aanbevelingen van de Richtlijn palliatieve zorg van het Leitlinienprogramm Onkologie.
De richtlijn palliatieve zorg van het Leitlinienprogramm Onkologie [S3 Leitlinie 2015] bespreekt drie studies: de eerder besproken Delphi studie [Domeisen 2013] en twee systematische reviews [Eychmuller 2013, Kennedy 2014].
Eychmuller et al noemen een aantal symptomen die aangeven dat de patiënt stervende is [Eychmuller 2013]:

Ernstige vermoeidheid.
Dyspneu.
Pijn.
Verwardheid en verlaagd bewustzijn.
Bedlegerigheid.
Angst/dysforie.
Zich alleen voelen.
Misselijkheid.

De conclusie van de review is dat de evidentie voor het markeren van de stervensfase zwak is en dat meer en betere studies op dit gebied noodzakelijk zijn.
De review van Kennedy et al bespreekt een groot aantal factoren, die voorspellend zijn voor het overlijden, maar komt niet tot een duidelijke synthese en conclusie [Kennedy 2014].
De richtlijn adviseert op basis van deze literatuur om de stervensfase te markeren aan de hand van:

Veranderingen in ademhaling, gevoelens (waarbij angst en onrust genoemd worden) en bewustzijn.
Toenemende zwakte en algehele achteruitgang.
Veranderingen van de huid; verwardheid; verlies van interesse in eten en drinken.
Inschatting van de behandelaar.

De richtlijn geeft aan de markering van de stervensfase gebaseerd moet zijn op interdisciplinair overleg.

Overige literatuur
Hwang [2013] verrichtte een prospectieve studie bij 181 patiënten die overleden op een unit voor palliatieve zorg in Zuid-Korea. Bij multivariate logistische regressie-analyse waren verwardheid, verlaagde bloeddruk, verhoogde polsdruk, lage zuurstofsaturatie, reutelen en verminderd bewustzijn voorspellend voor overlijden binnen 48 uur. De positief en negatief voorspellende waarde van de combinatie van verlaagde bloeddruk en verlaagde zuurstofsaturatie waren respectievelijk 95% en 81%.

Bruera et al. onderzochten in dezelfde populatie van 357 patiënten met eindstadium kanker op een palliatieve zorg unit als Hui et al. veranderingen in vitale kenmerken in de laatste drie dagen van het leven [Bruera 2014]. Vergeleken met de waarden bij opname vonden zij een associatie van verhoogde hartslag (odds ratio 2, p=.01), gedaalde systolische en diastolische bloeddruk (respectievelijk odds ratio 2.5, p=.004 en odds ratio 2.3, p=.002) en gedaalde zuurstofsaturatie (odds ratio 3.7, p=.003) met overlijden binnen drie dagen. De specificiteit was hoog (≥80%), de sensitiviteit was echter laag (≤35%) en daarmee kan verandering in deze vitale kenmerken niet ingezet worden om het ingaan van de stervensfase te markeren.

Hui et al. onderzochten bij 204 patiënten op een palliatieve zorg unit de waarde van de non-invasieve meting van de fasehoek met behulp van bio-elektrische impedantie analyse bij het voorspellen van overlijden onder de aanname dat een lage fasehoek (≤3o) samenhangt met een verminderde overleving [Hui 2019]. De fasehoek is een maat voor de hoeveelheid en de kwaliteit van cellen, vooral voor de integriteit en permeabiliteit van celmembranen [Nutritional Assessment Platform]. Een lage PA is een indicatie voor verlies van cellen en een afname van de integriteit van cellen. In de multivariate analyse bleef een lage fasehoek alleen significant geassocieerd met verminderde overleving voor de patiënten zonder oedeem met een hazard ratio van 2.46 (95% CI 1.14-5.31, p < .001), een sensitiviteit van 50%, specificiteit van 90%, positief voorspellende waarde van 30 % en een negatief voorspellende waarde van 95%. Op grond van deze bevindingen kan geconcludeerd worden dat een fasehoek-waarde ≤3o slecht voorspelt voor overlijden binnen 3 dagen, maar een waarde >3o wel goed voorspelt voor niet-overlijden binnen 3 dagen bij patiënten zonder oedeem.

Conclusie
Er is weinig evidentie dat specifieke symptomen of bevindingen bewijzend zijn voor het ingaan van de stervensfase. Het literatuuronderzoek vanaf 2014 leverde geen relevante studies op. Het literatuuronderzoek van de NICE-richtlijn (tot 2014) liet enige evidentie zien dat een verminderde performance status [Chiang 2009], Cheyne-Stokesademhaling, ontbreken van pulsaties van de a. radialis, verminderde urineproductie en mondademhaling [Hui 2014] voorspellend zijn voor overlijden binnen korte termijn (3-7 dagen).
De werkgroep komt op basis van bovengenoemd onderzoek, expert opinion [Dendaas 2002, Domeisen 2013, van der Werff 2012], de aanbevelingen van de NICE-richtlijn en van de richtlijn van het Leitlinienprogramm Onkologie [S3 Leitlinie 2015], en eigen mening en ervaring tot de volgende overwegingen:

Het markeren van de stervensfase gebeurt op klinische observatie, bij voorkeur interdisciplinair.
Er is geen plaats voor interventies om de stervensfase te markeren, zoals saturatiemetingen, metingen van de fasehoek of bloedafnames, mede gezien het ontbreken van bewijs dat dit bijdragend is aan het herkennen van de stervensfase.
De allereerste tekenen van de stervensfase zijn het optreden van snel toenemende vermoeidheid leidend tot bedlegerigheid en/of gepaard gaand met een vrij plotselinge achteruitgang van conditie (‘knik in de lijn’) en vermindering tot afwezigheid van inname van voeding en later ook van vocht. Vervolgens kunnen er fysieke bevindingen zijn die passen bij een verminderde circulatie: zwakke tot afwezige pols, marmering van de huid of circulatievlekken (ook wel bekend als 'lijkvlekken'), verminderde tot geheel afwezige urineproductie en verminderd bewustzijn. Bij neurologische aandoeningen kan, los van verminderde circulatie een toenemende en een op enig moment onomkeerbare bewustzijnsdaling optreden, vaak als eerste aanduiding van de stervensfase. Nog dichter bij het overlijden volgen het optreden van agitatie/terminaal delier, reutelen en Cheyne-Stokesademhaling. Bij voorkeur wordt de stervensfase al herkend voor het optreden van deze late symptomen.

De werkgroep acht het aannemelijk dat de betrouwbaarheid van het tijdig markeren van de stervensfase mede afhankelijk is van opleiding en (vooral) ervaring van het team van zorgverleners.

De werkgroep is van mening dat de ECOG-performance score geen duidelijk toegevoegde waarde heeft boven de klinische observatie van de toestand van de patiënt. Er is geen onderbouwing voor het gebruik van andere meetinstrumenten om de stervensfase te markeren.

Communicatie
Als voorbereiding op de start van de werkgroep is er een kort onderzoek gedaan onder nabestaanden hoe zij het sterven van hun naaste hebben ervaren. Er zijn 17 mensen geïnterviewd. De meest opvallende bevindingen waren:

Als men goede informatie had gehad over wat men kon verwachten keek men met een beter gevoel terug op de stervensfase van hun naaste.
Mensen die weinig informatie kregen hadden vaker het gevoel dat hun naaste een moeilijke dood had gehad.
Overbehandeling in de laatste levensfase werd als kwalijk ervaren.

De NICE-richtlijn benoemt het belang van goed afgewogen communicatie met patiënt en de naasten rond de markering van de stervensfase. In dit gesprek moet ook aandacht zijn voor de onzekerheid omtrent het bepalen van de stervensfase. Ook geeft de NICE-richtlijn aan dat het belangrijk is de behoefte te peilen van patiënt en naasten aan informatie over de prognose en wat verwacht kan worden tijdens de stervenfase. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de achtergrond van patiënt en naasten. Er dient tijdens het gesprek ruimte te zijn voor hun wensen, zorgen, angsten en vragen. De NICE-richtlijn adviseert daarom ook het gesprek van markering van de stervensfase te laten doen door de meest geschikte zorgverlener van het team.

Het markeringsgesprek dient op een invoelende wijze plaats te vinden door de zorgverlener die hiertoe het best in staat is vanuit de rol van regiebehandelaar of anderszins. Tijdens het gesprek is aandacht voor sensitieve communicatie belangrijk, waarbij de wensen, zorgen, angsten en vragen van patiënt en naasten besproken kunnen worden. In het gesprek wordt benadrukt dat alle zorg en eventuele interventies gericht zijn op het comfort van de patiënt en niet (langer) op levensverlenging. Ook is er aandacht voor de rol van de naasten in de stervensfase en voor rituelen passend bij de normen, waarden en levensovertuiging van patiënt en naasten. Zie hiervoor module Communicatie en voorlichting aan patiënten en naasten.

Als de stervensfase gemarkeerd is, wordt dit vastgelegd in het dossier. Vanaf het moment dat de stervensfase gemarkeerd is kan de zorg gestructureerd en gedocumenteerd worden door het opstellen van een individueel zorgplan of indien aanwezig met de start van het Zorgpad Stervensfase. Zie hiervoor module Organisatie van zorg.

Effect van markering van de stervensfase

Literatuuronderzoek huidige richtlijn
Het systematische literatuuronderzoek vanaf 2000 leverde alleen retrospectieve vergelijkende studies op. Deze studies schetsen met elkaar het beeld dat markering van de stervensfase in grote lijnen voor de patiënt leidt tot minder diagnostiek, minder (levensverlengende) interventies, vaker overlijden op de plaats van voorkeur, meer aandacht voor palliatieve zorg en meer contact met de huisarts [Abarshi 2011, Geijteman 2018, Houttekier 2014, Lokker 2012, Lundquist 2011, Veerbeek 2008, Williams 2017]. Of markering ook leidt tot meer tevredenheid van de naasten met de zorg in de stervensfase is niet onderzocht. Wel zijn er aanwijzingen dat markeren van de stervenfase leidt tot meer aandacht voor rouw en rouwbegeleiding [Lundquist 2011].

Bevindingen en aanbevelingen NICE-richtlijn
De NICE richtlijn heeft het effect van het markeren van de stervensfase niet systematisch onderzocht.

Abarshi EA, Echteld MA, Van den Block L, Donker GA, Deliens L, Onwuteaka-Philipsen BD. Recognising patients who will die in the near future: a nationwide study via the Dutch Sentinel Network of GPs. Br J Gen Pract. 2011 Jun;61(587):e371-8.

AWMF Online. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Kurzversion 1.1, 2015. S3-Leitlinie Palliativmedizin-Kurzversion. [Internet]. Beschikbaar op: https://register.awmf.org/assets/guidelines/128-001OLk_S3_Palliativmedizin_2021-03.pdf. [Geopend 25-10-2023].

Brieva J, Coleman N, Lacey J, Harrigan P, Lewin TJ, Carter GL. Prediction of death in less than 60 minutes following withdrawal of cardiorespiratory support in ICUs. Crit Care Med. 2013 Dec;41(12):2677-87.

Bruera S, Chisholm G, Dos Santos R, Crovador C, Bruera E, Hui D. Variations in vital signs in the last days of life in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2014 Oct;48(4):510-7.

Chiang JK, Lai NS, Wang MH, Chen SC, Kao YH. A proposed prognostic 7-day survival formula for patients with terminal cancer. BMC Public Health. 2009 Sep 29;9:365.

Cooke CR, Hotchkin DL, Engelberg RA, Rubinson L, Curtis JR. Predictors of time to death after terminal withdrawal of mechanical ventilation in the ICU. Chest. 2010 Aug;138(2):289-97.

Dendaas NR. Prognostication in advanced cancer: nurses' perceptions of the dying process. Oncol Nurs Forum. 2002 Apr;29(3):493-9.

DeVita MA, Brooks MM, Zawistowski C, Rudich S, Daly B, Chaitin E. Donors after cardiac death: validation of identification criteria (DVIC) study for predictors of rapid death. Am J Transplant. 2008 Feb;8(2):432-41.

Domeisen Benedetti F, Ostgathe C, Clark J, Costantini M, Daud ML, Grossenbacher-Gschwend B, Latten R, Lindqvist O, Peternelj A, Schuler S, Tal K, van der Heide A, Eychmüller S; OPCARE9. International palliative care experts' view on phenomena indicating the last hours and days of life. Support Care Cancer. 2013 Jun;21(6):1509-17.

Escalante CP, Martin CG, Elting LS, Price KJ, Manzullo EF, Weiser MA, Harle TS, Cantor SB, Rubenstein EB. Identifying risk factors for imminent death in cancer patients with acute dyspnea. J Pain Symptom Manage. 2000 Nov;20(5):318-25.

Esteve A, Jimenez C, Perez R, Gomez JA. Factors related to withholding life-sustaining treatment in hospitalized elders. J Nutr Health Aging. 2009 Aug;13(7):644-50.

Eychmüller S, Domeisen Benedetti, Latten R, Tal K, Walker J, Constantini M. “Diagnosing dying” in cancer patients - a systematic literature review. European Journal of Palliative Care. 2013. 20(6): 292-296.

Geijteman ECT, Graaf MV, Witkamp FE, Norden SV, Stricker BH, van der Rijt CCD, van der Heide A, van Zuylen L. Interventions in hospitalised patients with cancer: the importance of impending death awareness. BMJ Support Palliat Care. 2018 Sep;8(3):278-281.

Houttekier D, Witkamp FE, van Zuylen L, van der Rijt CC, van der Heide A. Is physician awareness of impending death in hospital related to better communication and medical care? J Palliat Med. 2014 Nov;17(11):1238-43.

Hui D, dos Santos R, Chisholm G, Bansal S, Silva TB, Kilgore K, Crovador CS, Yu X, Swartz MD, Perez-Cruz PE, Leite Rde A, Nascimento MS, Reddy S, Seriaco F, Yennu S, Paiva CE, Dev R, Hall S, Fajardo J, Bruera E. Clinical signs of impending death in cancer patients. Oncologist. 2014 Jun;19(6):681-7.

Hui D, Moore J, Park M, Liu D, Bruera E. Phase Angle and the Diagnosis of Impending Death in Patients with Advanced Cancer: Preliminary Findings. Oncologist. 2019 Jun;24(6):e365-e373.

Hwang IC, Ahn HY, Park SM, Shim JY, Kim KK. Clinical changes in terminally ill cancer patients and death within 48 h: when should we refer patients to a separate room? Support Care Cancer. 2013 Mar;21(3):835-40.

Kennedy C, Brooks-Young P, Brunton Gray C, Larkin P, Connolly M, Wilde-Larsson B, Larsson M, Smith T, Chater S. Diagnosing dying: an integrative literature review. BMJ Support Palliat Care. 2014 Sep;4(3):263-70.

Loekito E, Bailey J, Bellomo R, Hart GK, Hegarty C, Davey P, Bain C, Pilcher D, Schneider H. Common laboratory tests predict imminent death in ward patients. Resuscitation. 2013 Mar;84(3):280-5.

Lokker ME, van Zuylen L, Veerbeek L, van der Rijt CC, van der Heide A. Awareness of dying: it needs words. Support Care Cancer. 2012 Jun;20(6):1227-33.

Lundquist G, Rasmussen BH, Axelsson B. Information of imminent death or not: does it make a difference? J Clin Oncol. 2011 Oct 10;29(29):3927-31.

Matsunuma R, Tanbo Y, Asai N, Ohkuni Y, Watanabe S, Murakami S, Kawaura Y, Kasahara K. Prognostic factors in patients with terminal stage lung cancer. J Palliat Med. 2014 Feb;17(2):189-94.

Munshi L, Dhanani S, Shemie SD, Hornby L, Gore G, Shahin J. Predicting time to death after withdrawal of life-sustaining therapy. Intensive Care Med. 2015 Jun;41(6):1014-28.

Rabinstein AA, Yee AH, Mandrekar J, Fugate JE, de Groot YJ, Kompanje EJ, Shutter LA, Freeman WD, Rubin MA, Wijdicks EF. Prediction of potential for organ donation after cardiac death in patients in neurocritical state: a prospective observational study. Lancet Neurol. 2012 May;11(5):414-9.

van Roij J, Raijmakers N, Ham L, van den Beuken-van Everdingen M, van den Borne B, Creemers GJ, Cornelis Hunting J, Kuip E, van Leeuwen L, van Laarhoven H, Mandigers C, Nieboer P, van der Velden, LA, Zuylen LV, Gelissen J, Zijlstra M, Brom L, Fransen HP, van de Poll-Franse L; eQuiPe study group. Quality of life and quality of care as experienced by patients with advanced cancer and their relatives: A multicentre observational cohort study (eQuiPe). Eur J Cancer. 2022 Apr;165:125-135.

S3-Leitlinie. Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung. Kurzversion 1.1, 2015. S3-Leitlinie Palliativmedizin-Kurzversion (dgpalliativmedizin.de).

Veerbeek L, Van Zuylen L, Swart SJ, Jongeneel G, Van Der Maas PJ, Van Der Heide A. Does recognition of the dying phase have an effect on the use of medical interventions? J Palliat Care. 2008 Summer;24(2):94-9.

Walbert T, Khan M. End-of-life symptoms and care in patients with primary malignant brain tumors: a systematic literature review. J Neurooncol. 2014 Apr;117(2):217-24.

van der Werff GF, Paans W, Nieweg RM. Hospital nurses' views of the signs and symptoms that herald the onset of the dying phase in oncology patients. Int J Palliat Nurs. 2012 Mar;18(3):143-9.

Williams BR, Amos Bailey F, Kvale E, Steil N, Goode PS, Kennedy RE, Burgio KL. Continuation of non-essential medications in actively dying hospitalised patients. BMJ Support Palliat Care. 2017 Dec;7(4):450-457.

Yee AH, Rabinstein AA, Thapa P, Mandrekar J, Wijdicks EF. Factors influencing time to death after withdrawal of life support in neurocritical patients. Neurology. 2010 Apr 27;74(17):1380-5.