Stappenplan

Diagnostiek

1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
2. Ter vaststelling van dehydratie en/of kaliumverlies laboratoriumonderzoek: serumureum, serumcreatinine, serumkalium
3. Bij verdenking op specifieke oorzaak: laboratoriumonderzoek (Na, Ca2+, glucose), X-BOZ, echo/CT-scan van de buik, dunne darmfoto met gastrografine, gastroscopie, MRI/CT-scan van de hersenen

Beleid

1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak:
   • gerichte antitumortherapie
   • aanpassen c.q. staken van medicatie
   • stent of gastrojejunostomie bij obstructie van pylorus of duodenum
   • behandeling van pijn, obstipatie, hoesten, reflux, ulcus pepticum, gastritis, gastroenteritis, pancreatitis, cholelithiasis, nephrolithiasis of cystitis
   • behandeling van hypercalciëmie of hyponatriëmie
   • bij ascites: ontlastende ascitespunctie of evt. diuretica
   • chirurgie, stent of chemotherapie bij ileus (zie richtlijn Ileus)
   • radiotherapie of resectie van hersenmetastasen (zie richtlijn Hersenmetastasen)
      
2. Symptomatische behandeling:
   • niet-medicamenteuze symptomatische behandeling:
     • indien noodzakelijk: parenterale toediening van vocht en kalium
     • voedingsadviezen en leefregels
     • bij heftig braken door obstructie van pylorus of duodenum, ileus of gastroparese: tijdelijke of blijvende maaghevel m.b.v. neussonde of PEG-kathete
     • overweeg acupunctuur en/of acupressuur, complementaire zorgvormen en/of psychologische technieken
   • medicamenteuze symptomatische behandeling:
     • bij gastroparese: 
       • metoclopramide 3 dd 10 mg p.o. of supp; bij onvoldoende effect kunnen hogere doseringen (40-100 mg/dag p.o., supp.,  s.c. of i.v.) worden overwogen, of
       • domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp.
     • bij ileus:
       • somatostatine-analoga: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram per 24 uur continu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) octreotide LAR 30 mg i.m. 1x per 4 weken/lanreotide 30mg i.m. 1x per 2 weken 
       • scopolaminebutyl 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v.
     • bij radiotherapie of chemotherapie:
       •  preventief bij radiotherapie of <24 uur na toediening van matig tot hoog emetogene chemotherapie: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., palonosetron eenmalig 250 µg i.v., soms in combinatie met dexamethason en aprepitant of fosaprepitant
       •  bij vertraagde misselijkheid en/of braken (>24 uur) na toediening van chemotherapie kan gekozen worden voor metoclopramide 3 dd 10 mg p.o. of supp. (bij onvoldoende effect 4 dd 10 mg of 3 dd 20 mg p.o. of supp.), domperidon 3-4 dd 10-20 mg of 60-120 mg supp, of voor een dexamethason afbouwschema
       • bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam p.o., s.l. of i.v., voorafgaande aan chemotherapie
     • bij misselijkheid of braken bij terminaal nierfalen:
       • ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. of 1 dd 16 mg supp
       • granisetron 3 mg i.v. of 2 dd 1 mg p.o., of
       • tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v.
     • bij vestibulaire oorzaken:
       • scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur
     • in alle andere gevallen:
       • zie onderstaand stappenplan

Eerste stap

• metoclopramide 3 dd 10 mg p.o. of ; bij onvoldoende effect kunnen hogere doseringen (40-100 mg/dag p.o., supp, s.c. of i.v.) worden overwogen; of
• domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp.
  Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve fase.
  Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar minder kans op centrale bijwerkingen (extrapyramidale bijwerkingen, acathisie = motorische onrust, dystonie, sufheid)
• Alternatief voor metoclopramide of domperidon is haloperidol 2 dd 1-2 mg p.o./buccaal (druppelvloeistof) of 2 dd 0,5 mg s.c. of i.v. of 1-2 mg/24 uur s.c. of i.v.

Tweede stap

• dexamethason (monotherapie) 1 dd 4-8 mg p.o., s.c. of i.v.

Derde stap

• levomepromazine (monotherapie): 1 dd 6,25-12,5 mg p.o. a.n. of 3,12-6,25 mg s.c., (als monotherapie; wordt niet vergoed, maar is goedkoop); kan ook in de wangzak worden toegediend (1 ml = 25 mg toevoegen aan 9 ml kraanwater; dosis 1 ml van deze verdunning = 2,5 mg)
  Alternatieven
• olanzapine (monotherapie) 1-2 dd 5 mg (als monotherapie)
• serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of 1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: hoge kosten, obstipatie als bijwerking

Indien psychische factoren mede een rol spelen, kunnen alle bovengenoemde middelen gecombineerd worden met oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v.