anti-emetica in relatie tot oorzaak misselijkheid en braken
Bij patiënten in de palliatieve fase met misselijkheid en braken door andere oorzaken dan chemotherapie, ileus, hersenmetastasen of vestibulaire oorzaken wordt geadviseerd om te kiezen voor een empirische benadering met een prokineticum (metoclopramide of eventueel domperidon) als eerste keuze.
Inleiding
Misselijkheid en/of braken bij patiënten in de palliatieve fase kunnen vele oorzaken hebben [Ang 2010, Glare 2011, Harris 2010, Gupta 2013, Wood 2007]. Daarbij kunnen verschillende neurotransmitters (zoals dopamine, serotonine, histamine of acetylcholine) een rol spelen, mogelijk in samenhang met de onderliggende oorzaak.
Anti-emetica (zoals dopamine-antagonisten, serotonine-antagonisten, antihistaminica en anticholinergica) grijpen in op specifieke neurotransmitters. Het is de vraag of de effectiviteit van anti-emetica afhankelijk is van de onderliggende oorzaak en de betrokken neurotransmitters.
In het onderstaande worden de preventie en behandeling van misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie buiten beschouwing gelaten.
Literatuurbespreking
Het literatuuronderzoek leverde twee studies op die direct betrekking hadden op de uitgangsvraag [Bentley 2001, Stephenson 2006]. Verder werd in een aantal reviews aandacht besteed aan deze benadering [Ang 2010, Glare 2011, Gupta 2013, Harris 2010, Wood 2007]
Bentley verrichtte een prospectieve audit bij 37 patiënten (40 opnames, drie patiënten werden 2x opgenomen) met een vergevorderd stadium van kanker met misselijkheid en braken, die werden opgenomen op een palliatieve zorgunit. Bij opname werd voor iedere patiënt een standaard vragenlijst ingevuld, waarin gegevens werden ingevuld over de patiënt, de ziekte en behandeling ervan, de symptomen en de mogelijke oorzaken.
De oorzaken werden ingedeeld in zeven groepen (met bijbehorende keuze voor een anti-emeticum): chemisch/metabool (haloperidol) (n=12), gastroparese/obstructie van maaguitgang (metoclopramide of domperidon) (n=14), regurgitatie (diverse middelen) (n=4), ileus (diverse middelen) (n=5), centraal zenuwstelsel/radiotherapie (cyclizine) (n=1), bewegingsgerelateerd (cyclizine) (n=0) en andere oorzaken/oorzaak onbekend (diverse middelen) (n=4). Er werden 59 potentieel reversibele oorzaken geïdentificeerd: geneesmiddelen (30), obstipatie (11), nierinsufficiëntie (7), infectie (3), angst (3), gastritis (3) en hoge obstructie (2). De patiënten scoorden dagelijks de mate van misselijkheid en braken. Metoclopramide (n=15) en haloperidol (n=11) waren de meest gebruikte anti-emetica. Verder werden in de eerste lijn gebruikt domperidon (n=2), cyclizine (n=3), levomepromazine (n=5), scopolaminebutyl (n=1) en octreotide (n=1). De middelen werden in 37% van de gevallen per os gegeven en in 63% subctaan (als bolus of continu). De misselijkheid verdween volledig bij 82% van de patiënten, het braken bij 84%.
Stephenson verrichtte een prospectieve studie bij 61 patiënten met een ver gevorderd stadium van kanker met misselijkheid en braken, die werden opgenomen in een hospice [Stephenson 2006]. De behandelend arts werd gevraagd om de oorzaak van de misselijkheid in zes categorieën in te delen (met bijbehorende behandeling): chemisch, waaronder geneesmiddelen, metabole oorzaken en infecties (haloperidol, n=20), vertraagde maagontlediging, waaronder tumor, hepatomegalie, geneesmiddelen, ascites, gastritis (metoclopramide, n=27) , visceraal/serosaal, waaronder ileus, maagbloeding, enteritis, obstipatie (cyclizine, n=19), centraal zenuwstelsel, waaronder verhoogde intracraniële druk en leptomeningeale metastasen (cyclizine, n=50), vestibulair (cyclizine, n=0) en angst (benzodiazepines, n=4). Bij onvoldoende effect van het eerste anti-emeticum werden levomepromazine en/of dexamethason voorgeschreven (ongeacht de oorzaak). Bij de laatste evaluatie (na één week) gebruikte 8% geen anti-emetica, 49% één anti-emeticum, 33% twee anti-emetica en 10% drie anti-emetica. De meest gebruikte middelen waren metoclopramide (n=27), levomepromazine (n=27) en dexamethason (n=17). Verder werden gebruikt haloperidol (n=5), cyclizine (n=4), octreotide (n=4), scopolaminebutyl (n=2). Na 48 uur had 44% van de evaluabele patiënten (n=54) geen last van misselijkheid en 69% geen last van braken; na 1 week bedroegen deze percentages resp. 56% en 89% (n=36).
De studies van Bentley en Stephenson laten zien dat de gebruikte benadering voor de keuze van de anti-emetica op basis van de oorzaak redelijk effectief is bij de behandeling van misselijkheid en braken bij patiënten met een vergevorderd stadium van kanker. Door het ontbreken van een controlegroep kan echter niet worden geconcludeerd dat deze benadering meerwaarde heeft boven een gestructureerde empirische benadering, waarbij de keuze van het anti-emeticum onafhankelijk is van de oorzaak. Deze mening wordt onderschreven door Ang [2010], Glare [2011] en Gupta [2013]. Harris en Wood propageren de etiologie-gebaseerde benadering [Harris 2010, Wood 2007]. Wood voert daarbij als argumentatie aan dat deze benadering een systematische benadering faciliteert, rekening houdt met alle mogelijke oorzaken en de kans op overbehandeling minimaliseert.
Het is niet bewezen dat een keuze van een anti-emeticum, gebaseerd op de oorzaak van misselijkheid en/of het braken, meerwaarde heeft boven een empirische benadering, waarbij de keuze van de middelen onafhankelijk is van de oorzaak.
[Bentley 2001, Stephenson 2006]
Hoewel niet onderbouwd door vergelijkend onderzoek, is het rationeel om bij misselijkheid en braken door een gastroparese te kiezen voor een prokineticum zoals metoclopramide of domperidon (zie ook effect van metoclopramide en domperidon). Ook bij de empirische benadering is het rationeel te kiezen voor metoclopramide of domperidon als eerste keuze omdat deze middelen een breed werkingsspectrum hebben: ze bevorderen de maagontlediging (perifere werking) en hebben daarnaast ook een centraal antidopaminerg effect.
De behandeling van misselijkheid en braken door een ileus (zie richtlijn Ileus) of door hersenmetastasen (zie richtlijn Hersenmetastasen) en de preventie en behandeling van misselijkheid en braken door chemo- of radiotherapie vergen een aparte aanpak. Bij een vestibulaire oorzaak is een scopolaminepleister het middel van eerste keuze; deze oorzaak komt echter uiterst zelden voor bij patiënten in de palliatieve fase.
Bij gebrek aan gegevens over het effect van anti-emetica bij misselijkheid en braken bij patiënten met andere ziektes dan kanker wordt in de aanbeveling geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met kanker en met andere levensbedreigende aandoeningen.