Voeding en vocht

Uitgangsvraag

Wat is het effect van parenterale toediening van voeding en/of vocht op de kwaliteit van leven en overleving bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase?

Methode: consensus-based

Aanbevelingen

Parenterale toediening van voeding

Bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Start bij een operabele ileus tijdig en tijdelijk met perioperatieve parenterale toediening van voeding als er sprake is van ondervoeding (MUST-score > 2, SNAQ-score >3 of PS-SGA SF >4).
• Start bij een inoperabele ileus met parenterale voeding indien gestart wordt met palliatieve chemotherapie en orale voeding niet mogelijk is.
• Start bij een inoperabele ileus met parenterale voeding alleen bij (sterke) behandelwens van patiënt, falen van orale en/of sondevoeding, een verwachte overleving van langer dan 3 maanden en een WHO performance status 0-2.
• Bespreek in alle gevallen van te voren expliciet de voor- en nadelen van parenterale voeding. Maak bij aanvang goede afspraken over de duur van de parenterale voeding en het staken ervan.

Parenterale toediening van vocht

Bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• Start bij de presentatie van een ileus met parenterale toediening van vocht tenzij patiënt dit expliciet niet wil en/of de levensverwachting <1-2 weken is.
• Overweeg het voortzetten van parenterale toediening van vocht bij patiënten met een inoperabele ileus met een producerende maaghevel en bij patiënten zonder maaghevel die niet in staat zijn om regelmatig slokjes te drinken en/of veel braken.
• Bespreek expliciet de voor- en nadelen van (voortzetten van) parenterale toediening van vocht met de patiënt en diens naasten. Maak goede afspraken over de momenten van evaluatie met de patiënt en diens naasten van het effect en de zinvolheid en gewenstheid van het voortzetten van de parenterale toediening van vocht.

Inleiding

Essentieel in de palliatieve zorg is het streven naar comfort voor de patiënt. Bij het bepalen wat comfort nu precies inhoudt staat de patiënt (en diens familie) centraal. De doelstellingen van de verschillende therapeutische opties moeten helder en duidelijk worden uitgelegd; de uitkomst moet het comfort van de patiënt zijn, gedefinieerd volgens zijn of haar waarden en criteria. Een heldere en eenduidige communicatie is hierbij essentieel. Een langere overlevingsduur verdwijnt in het niets als het niet gepaard gaat met voldoende kwaliteit van leven. Deze kan bepaald worden door de mogelijkheid om terug naar huis te keren, aanwezige familie (banden), sociale omgeving, financiële situatie of gelijk welke andere reden die voor de patiënt belangrijk is.

Parenterale toediening van voeding

Ondervoeding kan reeds aanwezig zijn bij het optreden van een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase of ontstaan als gevolg ervan. Ondervoeding is geassocieerd met een verhoogde kans op complicaties van behandeling, een slechtere performance status, een (sterk) verminderde kwaliteit van leven (QOL) en een kortere overleving.
Parenterale toediening van voeding (en dus ook van vocht) kan in drie situaties worden overwogen bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:

• indien de patiënt wordt geopereerd;
• indien gestart wordt met palliatieve systemische therapie;
• als wordt afgezien van operatie en/of systemische therapie en orale voeding niet mogelijk is.

Voor de toediening van parenterale voeding is het inbrengen van een centrale veneuze katheter noodzakelijk. Daarbij kan als complicatie een pneumothorax optreden. Complicaties van parenterale voeding kunnen zijn:

• centrale veneuze katheter gerelateerde infectie, al dan niet met sepsis,
• trombo-embolische verwikkelingen,
• elektrolytstoornissen,
• hyperglycemie, en
• andere metabolische complicaties [Dyson 2017].

Parenterale voeding in de thuissituatie is mogelijk, maar vergt veel ondersteuning thuis. Het inbrengen van een centrale lijn en de handelingen, vereist om de voeding toe te dienen, veroorzaakt de nodige psychologische stress en discomfort, zeker in geval van complicaties [Akbulut 2011].
Indien orale voeding niet of onvoldoende mogelijk is en besloten wordt om af te zien van parenterale toediening van voeding, zal de patiënt waarschijnlijk binnen enkele weken tot enkele maanden overlijden.

Parenterale toediening van uitsluitend vocht

Als een patiënt zich presenteert met een ileus in het ziekenhuis, zal over het algemeen gestart worden met parenterale toediening van vocht, tenzij de patiënt dat expliciet niet wil en/of de levensverwachting <1-2 weken bedraagt.
Als de patiënt niet-operatief behandeld wordt en niet in staat is om voldoende vocht in te nemen, veel braakt of als er een maaghevel is ingebracht, die veel vocht produceert, moet worden besloten of de parenterale toediening van vocht al dan niet gecontinueerd wordt.
Indien niet of nauwelijks vocht kan worden ingenomen impliceert het staken van vochttoediening (of het niet starten ervan) dat de patiënt binnen enkele weken zal komen te overlijden.

Literatuurbespreking

Beschrijving van de studies en bewijskracht

Er is één systematische review gevonden over parenterale voeding bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase [Naghibi 2015]. Verder werd een retrospectieve studie [Chouhan 2016] gevonden, die gepubliceerd werd na de systematische review.

Er zijn geen studies gevonden over het effect van parenterale toediening van vocht op de kwaliteit van leven en overleving bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase.

In de systematische review van Naghibi worden 12 pro- en retrospectieve studies beschreven bij in totaal 437 patiënten met kanker in de palliatieve fase en een operabele ileus [Naghibi 2015]. Vier studies rapporteerden over kwaliteit van leven bij in totaal 140 patiënten en alle studies rapporteerden over overleving [August 199, Bozzetti 2002, Mercadante 2015, Pironi 1997]. Bij 53% van de patiënten was er sprake van een gastro-intestinale maligniteit, bij 25% een gynaecologische maligniteit en bij 22% een maligniteit elders.

Van de vier studies, die rapporteerden over kwaliteit van leven, werd er bij slechts één studie een gevalideerd instrument (de Rotterdam Symptom Checklist) gebruikt [Bozetti 2002]. Deze studie liet zien dat 96% van de patiënten ten minste 80% van de tijd klachten had. Er leek sprake te zijn van een tijdelijke verbetering van fysieke symptomen na het starten van parenterale voeding. (Een andere studie liet een trend zien voor verbetering van symptomen, maar het was niet duidelijk in hoeverre dit (ook) samenhing met andere palliatieve interventies.) 

De overleving van alle patiënten samen van de studies meegenomen in de systematische review bedroeg mediaan 83 dagen en gemiddeld 116 dagen. De overleving na 3, 6 en 12 maanden bedroeg respectievelijk 45%, 24% en 2%.
Patiënten met een gastro-intestinale maligniteit hadden een significant betere overleving dan patiënten met een gynaecologische maligniteit (mediaan 106 versus 57 dagen, p=0,012).

Patiënten met een Karnofsky Performance Score >50 hadden een betere overleving dan patiënten met een Karnofsky Performance Score < of = 50 (183 versus 91 dagen, p=0,01).

Chouhan rapporteerde een retrospectieve analyse [Chouhan 2016] van 82 patiënten uit één centrum met een ileus als gevolg van een peritonitis carcinomatosa, die behandeld werden met chemotherapie en langer dan 8 dagen parenterale voeding kregen. Zestig procent van de patiënten had een gastro-intestinale en 22% een gynaecologische maligne tumor. De mediane overleving bedroeg 3,1 maanden (range 0,03-69 maanden). Na 1 jaar was 12% van de patiënten nog in leven.

Over het effect van parenterale voeding en/of vocht op kwaliteit van leven en overleving bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan door het ontbreken van gerandomiseerd onderzoek.

De mediane overleving van patiënten met kanker in de palliatieve fase en een ileus, die parenterale voeding krijgen bedraagt 83 dagen. Na 3, 6 en 12 maanden is respectievelijk 45%, 24% en 2% van de patiënten nog in leven. Over de invloed van parenterale voeding op de overleving bij deze patiënten kan geen uitspraak worden gedaan.
[Naghibi 2015]

De mediane overleving van patiënten met ileus als gevolg van peritonitis carcinomatosa die behandeld worden met chemotherapie in combinatie met parenterale voeding bedraagt 3,1 maanden. Na 12 maanden is 12% van deze patiënten nog in leven.
[Chouhan 2016]

Over het effect van parenterale toediening van vocht op kwaliteit van leven en overleving bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase kan geen uitspraak worden gedaan.

Parenterale toediening van voeding

Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende patiëntenpopulaties:

• patiënten met een operabele ileus
• patiënten met inoperabele ileus
  • bij wie palliatieve systemische therapie wordt gestart
  • met louter symptomatische behandeling

Patiënten met nog operabele ileus

Patiënten met een slechte voedingstoestand hebben een verhoogde kans op per- en postoperatieve complicaties en hebben bijgevolg baat bij perioperatieve parenterale voeding [Huhmann 2012].
Parenterale voeding bij een ileus bij patiënten met kanker in de palliatieve fase, die worden geopereerd, is aangewezen als er sprake is van ondervoeding [Ferguson 2015, Tuca 2012]. Voor het bepalen van de mate van ondervoeding kan de MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire) of de PG SGA-SF (Patient-Generated Dubjected Global Assessment-Short Form) gebruikt worden. De werkgroep adviseert perioperatieve parenterale voeding bij een MUST-score van ≥ 2 of een SNAQ-score van ≥ 3.

Patiënten met inoperabele ileus

Bij patiënten met een inoperabele ileus die onvoldoende voeding tot zich kunnen nemen en behandeld worden met palliatieve systemische therapie wordt gestart met parenterale voeding, ongeacht de voedingstoestand [Ferguson 2015, Tuca 2012].
Bij patiënten met een inoperabele ileus die louter symptomatisch worden behandeld is grote terughoudendheid met parenterale voeding aangewezen [Ferguson 2015, Integraal Kankercentrum Nederland 2012, Naghibi 2015, Tuca 2012].
De richtlijn Ondervoeding bij patiënten met kanker adviseert parenterale voeding bij een conservatief behandelde ileus bij een Karnofsky Performance Score van minimaal 50 en een geschatte levensverwachting van langer dan 2-3 maanden [Integraal Kankercentrum Nederland 2012]. Dit is echter een situatie die zich in de praktijk zelden voordoet.
In de review van Tuca worden langzaam groeiende maligne tumoren, een levensverwachting van langer dan 3 maanden en afwezigheid van ernstige extra-abdominale tumorgerelateerde complicaties als criteria genoemd [Tuca 2012].
Vanzelfsprekend wordt parenterale voeding in deze situatie enkel gestart op uitdrukkelijke wens van de patiënt. Informatie, ondersteuning en de beschikbaarheid van een thuiszorg technologisch team thuis zijn van groot belang.
Essentieel hierbij zijn een goed gedocumenteerde indicatiestelling, nauwkeurige monitoring (ook biochemisch ten einde metabole complicaties te voorkomen) en rapportage en de expertise van de betrokken (para)medici [Dyson 2017].
De werkgroep is van mening dat het belangrijk is om voor het starten van de parenterale voeding bij een inoperabele ileus (met of zonder palliatieve systemische therapie) ook al het staken ervan en de mogelijker criteria daarvoor te bespreken.

Parenterale toediening van vocht

Er zijn geen gegevens gevonden in de literatuur over het effect van het voortzetten van parenterale toediening van vocht op de kwaliteit van leven bij een inoperabele ileus als de patiënt niet voldoende vocht tot zich kan nemen en er geen parenterale voeding wordt toegediend.
Het staken van vocht impliceert in deze situatie dat de patiënt vermoedelijk binnen 1-2 weken zal komen te overlijden. Dat geldt nog sterker als er een maaghevel is ingebracht, die veel vocht produceert, of als de patiënt ondanks behandeling veel braakt.

De werkgroep is van mening dat de behandelaar in deze situatie in gesprek moet gaan met de patiënt ten aanzien van:

• de voor- en nadelen van het continueren van vocht (zie ook Richtlijn Dehydratatie en vochttoediening) en
• de wens van de patiënt.

In gezamenlijk overleg wordt dan besloten of, en zo ja, hoe lang de parenterale toediening van vocht wordt gecontinueerd.